2儿科临床一得

早在我国唐代的《千金方》中就有“夫生民之道,莫不以养小为大,若无于小,卒不成大”的记载,说明古人对保育婴幼,避免夭寿已有正确的认识。祖国医学素来认为,小儿脏腑脆弱,血气未盛,容易感受疾病,一旦患病口不能言,手不能指,全凭医生观形察色,闻声切脉,细心推究,才能探知其病源,掌握其病情,故医学家们常称儿科为“哑科”。正因为如此,所以对儿科疾病的诊断治疗较之成人更觉棘手。一个儿科临床医生,必须充分掌握中医儿科的特点,灵活运用辨证施治规律,才能取得好的治疗效果。为此,本文准备就儿科疾病的特点,结合自己在临床上的体会,提出肤浅认识。一、生理特点:小儿初生如嫩芽一般,生机蓬勃,发育迅速,古称小儿为“纯阳之体”实即指小儿在生长发育过程中,体格智慧脏腑功能等均在不断地向完善和成熟方面发展,年龄越小,生长发育越快。由于发展迅速,小儿对水谷精气的需求也迫切,故常感营养物质不足,此即某些医家所称小儿“阳常有余,阴常不足”的道理。同时小儿机体脆弱,血气未充、脏腑娇嫩、还形成了“稚阴稚阳”的小儿生理特点。“稚阳”是指小儿生命力弱,经不起虚邪贼风之侵袭,抗不过各种秽浊之物伤害。“稚阴”乃指精血、津液、脏腑筋骨、脑髓、肌肤等有形之质,正在滋生发育尚未充实和完善。所谓“稚阴稚阳”也即是指小儿时期机体和生理功能均未达到完全成熟阶段。古人对小儿有“稚阴未充,稚阳未长”,“五脏六腑成而未全,全而未壮的描述,实际上也是对小儿生理特点的概括。二、病理特点、小儿的病理特点为“易虚易实”,“易寒易热”,其表现在于发病容易,变化极速,但经过适当的处理,又能很快恢复健康。吴鞠通的《温病条辨》中说:“小儿脏腑卜藩离疏,易于传变,肌肤嫩神气怯,易于感触”。这也就指出了小儿“易变”的这个特点。本人从临床实践中体会到,小儿对外邪入侵的反应很强烈,在“正邪相争”的过程中,常表现出比成人更兴奋、亢进的易实易热现象,故临床上出现热象比成人早而多。且在这个“正邪相争”的过程中,小儿以更大努力动员其“稚阴稚阳”来抵御外邪,所以表现于临床的易实易热,本身就是适应其“稚阴稚阳”的一种保护性反应。在以上情况下,若机体尚不能成功地驱邪外出,随着邪气深入,正气衰退,邪实脉虚,抵抗力低下,那么小儿将比成人更快地转入易虚易寒。三、诊断特点:与成年人一样,儿科仍需通过“四诊”来收集与疾病有关的情况。但在具体方法,内容和价值上,则儿科又与成人有所不同。首先,小儿不会述说病情,往往由他人代述,因而通过问诊获得的有关疾病情况是间接的,且与实际病情常有出入,故所得材料不尽可靠。其次,小儿怯生,特别怕见穿白色工作服的医务人员,就诊时常哭闹不已,“惊则气乱”,气乱则脉也乱,故小儿脉诊的价值较成人为差。闻诊虽能反映一些情况,但很不全面。惟有望诊因不受种种条件限制,且反映病情的征象比较客观可靠,故应予重视,但望诊必定也还有其局限性。综前所述,本人认为,在儿科临床诊断中仍应“四诊合参”,但当以望、问诊为主,闻、切诊次之。通过望苗窍、望神色、望形体以及询问患儿的寒热、头身、二便、饮食、睡眠等情况,可以了解患儿疾病的发生发展及病理变化,从而得出“病证”的初步概念。然后再结合闻语音,嗅排泄物之气味,以及查指纹(或切脉搏)、切胸腹、头颅等进行综合分析和辨证,而最后得出诊断。四、证特点:儿科辨证原则上与内科相同,但各种辨证法中、常以“八纲”辨证和脏腑辨证为主,次为卫气营血辨证(小儿流行病多用),而“六经”及“三焦”辨证殊少使用。如咳嗽证,临床上常见为外感咳嗽,风热郁滞,肺燥咳嗽等情况,就是根据“八纲”辨证结合“脏腑”辨证来辨证分型的。又如小儿的腹泻,临床上常见有脾虚泄泻,伤食腹泻,感冒挟食,肠热湿滞等证,这又是以“脏腑”辨证为主,结合病因来进行辨证分型的。如前所述,小儿体属“纯阳”,阳气偏盛,故感受外邪后易寒从热化,且热盛容易生风,而风善行数变,因此儿科临床见证以阳证,热证、实证居多,发病较快,变化极速,临诊时常需仔细观察分析,并反复辨证才能作出正确的诊断和治疗。另因小儿有“稚阴稚阳”的特点(稚阴指比质不足,稚阳指功能不足),小儿如抚养不注意,易引起外感及脾胃功能障碍,导致发烧、呕吐、腹泻等症发生。小儿内脏精气未实,体质柔嫩,神气怯弱,还容易受惊吓或发高烧而引起抽搐等症,上述各点辨证时均当引以注意。五、治疗和用药特点:根据小儿为“纯阳”、“易变”这个特点,我们在临床辨证治疗时,一定要掌握好时机,力争在外邪入侵,邪实脉实,正气未衰之前,以有效的药物直捣病邪,截断其恶性循环,以帮助患儿及早康复。若因邪气太盛或治不恰当,邪已深入,则当固护正气,增强患儿抵抗力,扶正以驱邪。不管采用何法治疗,用药一定要少而精,避免药不对症或药过病所误伤正气。另外,小儿体质柔弱,尤不能经受大辛大热大毒之品的克伐,金石虫类作用勐烈的药物也当少用或不用。用药剂量宜根据不同年龄而酌减。以上仅是指一般小儿用药情况而言,若遇症情危重而又辨证准确的情况下,也可使用大苦大寒或金石虫类之药以解燃眉之急,否则杯水车薪是无济于事的,但一俟危症解除或病情缓解,峻勐之药就当停用或减其量而用。不过本人在临床中用药量有时似较常人偏重,(特别是初诊病重者),个人认为,小儿用药既为平澹而又无峻勐有毒之品,在初诊病重而又诊断明确的情况下,若不以有效而适量的药物以对抗嚣张之病势,实不足以愈病,故在这种情况下本人用药量是较常人为重,往往能取得很好效果。“万丈高楼平地起”,要想在儿科临床中取得好的效果,或在科研工作中获得好的成绩,必须有过硬的基础知识和基本训练,所以当前在医药卫生战线肃清极“左”思潮的影响,加强“三基”训练尤属必要。本文即为此而作。由于本人学识有限,谬误之处在所难免,欢迎同道们批评指正。参考资料(略)