3略谈四逆散

自内经之后,济世医家千百有余,掌养万民之疾。临症医方汗牛充栋、枚不胜举。凡民之有疾病者、分而治之,苏人之困,拯人之危。然医者、各有主师、各有主方。余每每临症,常以四逆散做为汤剂,治疗多种疾病,其效可观。四逆散出于东汉张仲景《伤寒论》之中,成方于公元三世纪初,历代医家用于临床千百春秋,几经验证,果然不假,实属圣医之良方。一、方证分析是方由柴胡、白芍、枳壳炙甘草四味药组成。仲景设此方用于“阳郁四逆”〔1〕之热逆症,为“和解之寒剂,因名四逆”〔2〕。《伤寒论》云:“少阴病、四逆,其人或咳、或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄痢下重者,四逆散主之”〔3〕。李士材云:此症虽云四逆必不甚冷,或指头微温,或脉不沉微,乃阴中涵阳之症。……所本肝胆之剂,而少阴用之者,为水木同源也。程应旄曰:初得之四逆,因非热证,亦非深寒。咳悸而或小便不利,既似乎水蓄,腹痛泄痢,又似乎寒凝,其中更兼下重一证,得母气滞在跌阳,而经络失宣通也耶!少阴四逆,一般由于肝脾失调,气机不宣,清阳不升,浊阴不降,以致阳郁于里,不能宣达四肢所致。其或咳、或悸、或小便不利,是由于气机不宣,或腹中痛,或泄痢下重,是由气血郁滞。“本方主治传经热邪,阳气内郁的四肢厥逆证〔4〕。可见方症以郁为对象,是有理可说的。方剂之重点在于“宣达郁滞”,也是有证可推的。综上所述,凡症见手足不温和、身热、腕腹胀痛、泄痢下重、脉弦等证,属于肝郁脾滞者,均可用本方加减治疗。二、方剂分析汪琥曰:四逆散乃阳邪传变而入阴经,是解传经之邪,非治阴寒也。……若用热药,则内热愈炽,用凉药,则热被寒束而不得散。法惟宜和表解肌,疏通气血,而里热自除,此仲景四逆散所由设也。方中柴胡味苦平,微寒无毒,入心肝、脾三经,为和解之君药,疏达肝气,升脾胃之清阳,使郁里之阳气外达。《中药大辞典》记载:枳壳辛苦,味酸,微寒,无毒、入肺、脾胃、大肠四经,泻热行气,能消一切瘤,降脾胃之浊阴,白芍苦酸凉,手足太阴引经药,入足厥阴,太阴、少阴经,缓中调胃、益气以解郁热。柴胡,甘草同用、和中疏郁。“柴胡与枳壳同用,能升清降浊”〔5〕。白芍、枳壳同用,流畅气滞。白芍、甘草同用,缓急舒挛、调和肝脾。四药辛、苦、甘、酸、寒,共呈升清降浊,“疏肝理脾,调气祛滞”〔6〕、缓急止痛之功。升降顺,肝脾和,气机转输,则四逆复而诸症解。正如方有执曰;人之四肢,温和为顺,故以不温和为逆,但不温和而未至于厥冷,则热犹未深入也,故用柴胡以解之、枳实以泻之,芍药以收之,甘草以和之也。程志曰:此症当用和解,不当用寒下,故经中用剂之轻少者,无如此者,则其轻缓解散之义可见矣。一三、变方及运用此方“承四逆不专主于虚寒,复设和解一法,以示变动不居之意”〔7〕。故“咳者加五味收敛肺气,干姜散寒,并主下痢。悸者加桂枝,导引阳气,小便不利加云苓,甘澹渗湿。腹中痛加附子,补虚散寒。泻痢下重加薤白,通大肠,泻滞气〔8〕。再如后也《景岳全书》之柴胡疏肝散,局方逍遥散等,均与本方药异而理近功同。可见“柴胡疏肝散等从此方(指四逆散)化出”〔9〕。“近代效四逆者更多;例如王清任之血府逐淤汤均由桃红四物汤与四逆散综合加味而成”〔10〕。又如米良春治疗肥厚性胃炎,属于气滞者在主方中和用四逆散加九香虫。山东省医院用四逆散加味治疗肝郁脾滞之上消化道出血。日本学者龙野一雄用本方治疗胃酸过多症。留饮症,胃溃疡、神经质、神经衰弱、癔病等。日本学者松本一男认为四逆散乃柴胡桂枝汤之变方,并根据其临床经验归纳了十五条临床症候。“泸州医学院孙同郊应用四逆散加味配合大承气汤,排出巨大胆结石多块,其中最大者直径5点6厘米[11]。再如:慢性肝炎,胁间神经痛,急慢性胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎、胆蛔症、月经不调、带症等,均有人用中医辨证,属于肝郁脾滞者,用本方加减治疗,均有一定的疗效。总之有的用药相彷,有的理法相同。更有越仲景之条文,治疗多种疾病者。秦伯未先生云:“我认为一般肝病,与其小柴胡汤,不如用四逆散,既能针对疏肝又无壅滞的流弊”〔12〕。宋代医家宋肱云:“仲景药方缺者甚多”〔13],“仲景证多而药少”〔14],实属经验之谈。因为祖国医学是由不断的认识疾病,治疗疾病。不断的总结经验教训而发展至今的。再者,仲景与宋肱,秦伯未之间,各隔千秋,况且,历史如东流之水,推动着社会向前发展,人们的意识思维也跟随着世代的潮流而进化,不断的发现,认识,创新。正如姜春华教授所云,中医理论是哲学和经验相结的产物。可见,遵古而不泥于古,读书而求灵活,实为现代医者之深任。四、病案举例洪××,男、40岁、羌族,农民。一九七七年六月二十四来诊。今年春节邻舍有人酒醉,胸部误伤几拳,自觉从三月份起,两胁胀痛,牵引背心,性情烦闷,眼差,全身重滞不灵,纳差。近来出气咳嗽则痛剧,有针刺感,舌澹微紫,苔薄,脉弦。证属肝郁气滞兼有血淤。法当疏肝解郁,活血化淤拟方,四逆散加味:柴胡10g、白芍15g枳壳15g、甘草6g、玄胡索15g、香附10g、陈皮10g、九香虫3g、云苓15g、川芎6g、四剂。另:七厘散三支、酒调服,分十二次服完,每日三次。六月二十八日复诊:服上方药,疼痛大减,食欲增加,全身较前轻快。但过劳则疼痛,睡眼好转,脉弦。再拟上法与方:柴胡、白芍、枳壳、海螵蛸、甘草、九香虫、党参、云苓、四剂。七厘散三支。酒调服。是年孟冬,洪姓出差,得悉病已痊愈。泽××、女、20岁、未婚,藏族。一九七九年四月来诊。(因风俗习惯,一般农村的藏族姑娘很少将自己的经带状况向医生述说,故由其母代述)。患者十五岁初潮,按时而至。去年春节曾因婚姻问题而动怒、嚎哭,以后突然经闭不行,伴少腹及两胁胀痛,痛处拒按,腰痛便溏,舌澹红,有淤点,苔白微腻。病由怒气伤肝,肝郁不达,冲任不调,血停胞官所致。法当调肝脾,和气血。拟:四逆散加味:柴胡10g、白芍30g、枳壳15g、炙甘草10g、血竭15g、五灵脂20g、鸡血藤30g、当归尾20g、红花10g、牛膝15g、四剂。另:妇科调经片两瓶。八○年二月,余返乡过春节,悉其月经早复,按时而至,色量正常。魏××,男、62岁,汉族,农民。八○年七月三日来诊:患者牙龈肿痛十五日。伴胁肋胀痛胃腕不适,纳差四日。四日未解大便,口渴而饮水不多,小溲赤,舌红苔黄腻,脉实而弦此症由气郁生湿,湿郁生热,胃中素有宿垢,热邪与宿垢相结,蕴郁于里,循经上下所致。法当疏肝解郁和中,清胃利湿泻热。拟:四逆散加味:柴胡10g、枳实10g、白芍10g、甘草3g、石膏31g、竹叶10g、荷叶6g、火麻仁20g,两剂。七月七日复诊:自述服药后,诸症如失,惟苔稍腻,纳食欠佳。因考虑其年龄已过花甲,故特理六君子汤善后。五、小结人生痛苦,莫过于疾病,然疾病不离乎五脏。诸如:火热内扰,情志失常,多属心病,肝病。阴亏血虚、风阳内动,多属肝病。运化失职,水湿内停,多属脾病,肾病。气机郁滞,燥热伤津,多属肺胃病。精气虚衰,多属肾脾病,水液代谢障碍,多属肺脾肾病。再如妇人之杂病及虫兽金刃伤,均不离乎五脏六腑。而疾病的发生,与天时,地气、生活环境密切相关,我县地处川西北高原,平均海拔在三千公尺以上,一年四季以寒霜季节占多数,人们喜食牛羊肉,酥油、牛奶、烧酒,青稞酒等食物:由于气候特点和生活习惯,临床各科疾病以肝郁脾滞之候占一定比例。而四逆散之重点在于疏肝和脾,兼治其它各类症候。并根据“经脉所过,主治所在”和本方药物的归经广泛;笔者认为四逆散加味,其功用可归纳为以下八点:一、合解少阴:用于阳郁少阴,其人四逆,或咳、或悸、或小便不利,或腹中痛,或泄痢下重者。二、宣肺解表:用于邪热郁于肌表,肺失宣降之气满胸闷,咳喘,发热恶寒身痛等症。三、调理脾胃:用于脾胃不和之食滞不下,胃腕满塞作胀,恶心呕吐、胃热不思饮食,咽喉痛,暴喑气梗,脾虚泄泻症。四、通经活络:用于邪滞经脉之痛、满、发热,落枕,半身不遂,体重节痛,口喝,跌打损伤。五、镇静安神:用于邪热扰心之神志不宁,眩晕仆宁,心悸懊侬,健忘等症。六、扶脾统血:用于邪热困脾,脾失统摄之便血,吐血、唾血。七、疏肝理脾:用于肝郁脾滞之嗜食、嗜睡,食后吐水,呕酸、饮食不下、肠鸣泄泻、大便秘结、消化不良、胁肋胀痛,或妇人之月经不调,漏下赤白、痛经、带症。八、清肝利胆:用于肝胆湿热之目赤暴痛,青盲无所见、耳痛、耳聋,皮肤及巩膜发黄,或湿热郁久,蕴结成石者。此方运用较广,但并不是包医百病。中医治疗疾病的根本还是辨证施治和灵活用药。我在想,从中西医结合的角度出发,能否将四逆散,加减,作为治疗现代医学中各系统疾病所反映的“四逆、咳嗽、心悸,小便不利、腹中痛,泄痢下重”等症的通用方剂,也许过谈,请指正。