9温胆汤的应用举例

温胆汤是治疗“胆虚痰热不眠,虚烦惊悸,口苦呕涎”等症,属胆胃不和,痰热为患的主方。本方以二陈汤为基础加竹茹、枳实而成。二陈汤燥湿祛痰、理气和胃,在于治痰。竹茹枳实之寒,清胆胃之热,降胆胃之逆,在于治热。诸药配伍,供其祛痰降逆,清胆和胃之功,使痰与热俱去,则诸症可愈。胆附于肝,助肝疏泄,胆性刚直,其病多火,火热灼津,炼液成痰,故胆病多兼痰;脾胃相连,胃主受纳,脾主运化,升清降浊,脾病多湿,聚湿为痰,故脾病每多兼痰。肝胆病变最易影响脾胃(即“木旺克土”),脾胃虚弱又往往导致肝胆乘虚来犯(即“土虚木乘”)肝脾或脾胃不和,是以痰热蕴结为患。脾湿不运胸脘有痰,则胸痞痰多,苔腻脉滑;胆中有热,故口苦,苔黄,脉象滑数或弦数;胃中有热,痰气郁结为胃脘嘈杂,莫可名状;痰热上扰,心神不宁,或为心烦不眠,或为惊惕不安;痰热内郁,清阳不升,故眩晕;痰热郁遏,蒙蔽清窍,神不守舍,发为癫痫;甚则肝风上施,流走经络,闭阻清窍,堵塞阴阳升降之机,则为中风等等。上述种种见症,并宜温胆汤H之。临床上以痰多,口苦呕涎,舌苔黄腻为使用本方主证,随证加减,运用得当,效为桴鼓,兹举例如下:案一,黄××,女,三十四岁,七八年七月二十三日初诊;患者平素嗜食肥甘香燥之品,近日来因家务事与其母亲发生口角后,当夜不成寐,心烦,胁胀,口苦欲呕,痰涎稠粘,胃纳减少,大便干结,状若羊粪,小便短黄,舌质微红,苔黄薄腻,脉象滑数。诊断:失眠——痰热内蕴,胆胃不和。治则:清热祛痰,调和胆胃。方药:温胆汤加减:陈皮10g,法夏12g,茯苓12g,枳实12g,竹茹12g,黄芩12g,黄连6g,焦栀10g郁金12g,青皮10g,酒军10g(另包后下)。上方二剂后,心烦减轻,睡眠好转,守上方加减连服六剂,夜寐安然,诸症悉除。案二:张××,女,40天,七八年八月四日初诊。患儿足月顺产,出生后母乳喂养。开始哺乳即发生呕吐,曾经治疗,效果不显。其症食入即吐,喷射而出,吐出所食奶汁味酸臭,带粘涎,有时吐出绿色清水带奶块,睡中惊惕,夜间尤甚,大便有时干燥,小便正常,舌质微红,苔白黄中厚,指纹清紫。诊断:呕吐——痰热内蕴,胃气上逆。治法:清热祛痰,和胃降逆,佐以祛风。方药:温胆汤加减。陈皮3g,法夏4.5g,茯苓3g,枳实6g,竹茹2g,苏梗2g,蝉蜕3g,钩藤10g,频服。上方仅服两剂,呕吐即愈。惊惕好转,守上方加减,继服两剂,惊惕亦止,诸证痊愈。案三:窦××,女,三十八岁,七八年十一月十八日初诊。患者头经常昏晕,睡卧时觉天旋地转,晕则呕吐清水涎沫,耳鸣,目痒,烦燥不眠,口苦食少,腹胀,大便稀,小便短赤灼热,白带多质稠,舌质微红,苔白黄而腻,脉濡微数。诊断:眩晕——痰热内郁,胆胃不和,湿浊蕴结,清阳不升。治法:祛痰降逆,清胆和胃,佐以渗浊化浊。方药:温胆汤加减。陈皮10g,法夏12克,茯苓15g,枳实12g,竹茹12g,黄连5g,吴芋6g,苡仁24g藿梗10g,佩兰12g,健曲12克,木通12g服上方四剂后,眩晕即止,亦未再呕吐,精神欲转佳。后服清热渗湿之剂,余症悉愈。案四:伍××,男,十二岁,七八年十一月十日初诊。患儿因神志失常,一日就诊。其姐代述:患者昨日晚饭之时,自觉咽中似有“异物”,频发干呕,时吐涎沫,双目红赤,神情恍惚。当晚十点过即躁不寐,循衣摸床,四处张望,语言错乱,说什么“馒头掉在床上了”,“门外摸床”,并向其姐作揖哀求:“黑脸鬼来了,给我一条出路嘛”!连声呼喊:“饶命!饶命”!如此等等,不一而足。阵作惊惕,如人将捕之状。全家见此情景,惶惶不安。于今日凌晨四时,将他送医院急诊,未查出为何而病。仅于“冬眠灵”暂服,嘱继续观察。回家路上又吐几次,吐出食物和一些涎沫。回到家中,仍无睡意,疑神疑鬼,喃喃自语,不思饮食,直至此时,转入我院就诊。追问病史,患儿平时喜听鬼怪故事,其兄每以“黑脸鬼”之类恐吓,素多忧虑。就诊时症状:表情澹漠,状若痴呆,答非所问,语无伦次。自述头昏,视物模煳,身不发热,口干索水而不欲饮,大便每日一次,小便黄,舌尖红,苔薄黄,左脉沉伏,右脉滑数。诊断:癫痫——痰气郁积化热,痰热蒙蔽清窍治法:清热涤痰,解郁开窍。方药:温胆汤加减。陈皮10g,法夏10g,茯苓12g,枳实10g,竹茹12g,黄连3g,郁金10g,石菖蒲4.5g远志6g,酒军6g(另包后下)。次日复诊,患儿昨天上午服药后,一小时左右即昏昏然入睡,身热汗出,解大便一次,色黄而干,下午又解稀大便两次,色黑黄带风泡粘液,神志渐清,觉饥索食。至夜烙然入睡,一如平常,今晨神志清楚,语言不乱,识字准确,已进食两碗稀粥。舌质微红,苔薄白,左脉已现,略带滑数之象,右脉亦然。药已中病,法不轻易。仍守上方,因痰热已衰大半,清窍已开,故去酒军,减石菖蒲为1.5g,加生麦芽15g以舒肝和胃,续服一剂。患儿神志,语言,睡眠,饮食均恢复正常。案五:张××,男,六十九岁,七八年十月十三日初诊。患者平素嗜酒,宿病哮喘。昨晚起床解大便时,突然昏仆,不省人事,小便自遗,约半小时后苏醒,半身不遂,舌强言蹇。幸经邻居管救,赓即送医院急诊。经西医检查诊断为“脑溢血”,于今日转来我处诊治。就诊时的症状:右半身不遂,手足强直,麻木不仁,舌强不能伸出口外,语言蹇涩,喉间痰鸣,身热汗出,心烦,小便黄,舌苔白黄相兼而厚腻,脉弦大而数,以左手尤甚。诊断:中风——气血虚衰,肝风痰热,蒙蔽清窍,横窜经络。治法:涤痰开窍,祛风清热。方药:温胆汤加减。陈皮10g,法夏T2g,茯苓12g,枳实12g,黄连6g,胆星12g海浮石30g,远志10g,菖蒲4.5g,菊花15g,钩藤15g,竹沥60g冲服。二诊,服上方一剂后,舌能伸出口外,右手足强直减轻。烦热亦减,能咳吐白色粘液痰,言蹇稍好转。现感左侧头痛,已三日来未解大便,小便深黄,舌苔白厚,左脉弦大,但疾劲之热已减。药既中病,当击鼓而进,唯独三日未解大便,应佐以通腑泻热之品,仍上方加减治之。上方去菊花,钩藤,海浮石,加蒌仁12g,地龙12g,茨藜15g,酒军10g(另包后下)。三诊,服上方两剂后,呕吐大量痰涎,大便已解,右侧手足不强直,手足能动,语言个别单词清楚。但尚感头颈强痛,时咳嗽,痰不利,食欲不佳,小便黄少,舌苔白厚,脉象和缓。此后即在原方基础上根据其不同兼证,坤省出入,连服二十二剂,语言基本清楚,患侧手、足能活动,精神食欲均较佳,苔白脉平。此后,改用补阳还伍汤益气养血,活血通络,佐以祛痰之品治之,随证加减,再服二十四剂,病人即能徒步缓行,烧火煮饭,稍事调理,其病即告全愈。案六,王××,女,十二岁,住院号1977年,患儿因反复发烧伴头晕四十多天,高烧寒战两天。经治无效,诊断不明,由××医院转来我处。病程中经服退烧药,中药及肌注青霉素,庆大霉素曾一度好转。几天后,又开始发烧,且出现寒战,夜间尤甚,出汗,自觉口出气臭,不咳,不泻,不痛,不吐,入院检查:体温36.7℃,脉搏110/分,呼吸28次/分,血压120/80mmHg,一般情况尚可,神清合作,咽喉充血,扁桃不大,舌尖红,苔薄白,脉数,肺部阴性,心律齐,心尖区有I—Ⅱ级收缩期杂音,肝脾未扪及,神经系统阴性。血吸虫皮试(廿),化验结果,白血球总数7200,多核40%,淋巴56%,大单核4%。入院诊断:1。急性血吸虫?2。肠伤寒?入院当晚十二时体温高达40.5℃,第二天即加抗菌素,(氯霉素,庆大霉素),用药三天无效。每天下午体温仍高达40.3℃。第五天下午停抗菌素,单服中药,按“类症”施治,拟温胆汤加味——蒿芩清胆汤主之。青蒿10g,黄芩12g,法夏10g,茯苓10g,黄连3g,竹茹10g,青黛3g,滑石18g,枳壳6g,甘草3g。服上方药当天体温高峰即下降至37.4℃,以后连续五天体温完全正常,第六天起又有低热(体温37.3℃左右),仍守原方加减,继服六剂,全愈出院。体会一、温胆汤具有祛痰降逆,清胆和胃之功效。凡举眩晕,呕吐,不眠,惊悸,嘈杂,癫痫中风等病或湿热疟,邪留三焦气分,气化失司,痰热阻遏,胆热犯胃,寒热如疟,寒轻热重,具有痰多,口苦呕涎,苔黄而腻,脉象滑数或弦数等主要脉证,其病机属胆胃不和,痰热为患者,运用本方,随证加减,都能收到满意疗效。二、由于胆附于肝,胆病多火,又多兼痰,故治疗胆胃不和,痰热为患之症,多配伍芩连栀子之类清热泻火,或胆南星、海浮石、瓜蒌、竹沥之类化痰,涤痰药。三、由于胆为六腑之一,六腑宜宣降,故治疗胆病,特别是腑气不通,大便干结者,应佐以大黄等品通腑泻热。四、祖国医学有一方治多病,一病用多方的治疗原则,只要临床辨证施治,抓住重点,分清主次,随症加减,灵活应用,都能收到满意的效果,以上所举之例,就体现了一方治多病的治疗原则。