论“心衰”及证治规律的研究——附32例临床分析

年代：未知

医家：石志超

开本：16开

来源：大连市中医医院

印刷：铅印

出自： 《学术资料汇编》

心力衰竭(简称心衰)是多种病证发展的重危阶段,是临床常见的内科急症之一。中医对心衰早有记载,宋陈师文于《圣济总录》中首先提出心衰的病名。而关于心衰病象、治疗方面的记载,有资料可上溯至春秋战国时期,《内经》中即有很多关于心衰病因病机,临床证候及治疗原则方面的论述。以后代有发微,但中医对心衰的历代理论论述虽多,却散在于各类文献中,有待整理总结。同时,中医对心衰的临床辩治及救急,经验丰富,但愈至近代,由于各种因素的干扰,反对其辩证救急精粹逐渐丢弃,诚为憾事。笔者曾就读着名中医学家任继学门下,对中医关于心衰证治理论进行了系统研讨,并结合以中医中药辩治的32例临床资料的观察分析,对中医关于心衰的理论认识及证治规律进行了研究和阐述。一、临床资料(一)病例选择:1、中医辩治组(甲组):32例病人皆为住院患者,符合诊断标准者,采取主要证候自身前后对照。2、对照组:包括(1)多巴胺合氨茶硷组(乙组);(2)毒毛K合氨茶硷组(丙组)(二)一般资料:甲组32例病人中,男13例,女,19例;最小年龄36岁,最大年龄85岁,平均58岁;病程最长22年,最短半年,平均5年略多。32中临床表现I°心衰者10例,Ⅱ°心衰者13例,Ⅱ°心衰者9例;原发病为肺心病者13例,风心病者9例,冠心病者4例,高心病者4例,心肌病者2例。(三)诊断标准:参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》及《实用内科学》拟定(略)二、方法(一)辩证论治:1、阳虚气弱血滞证:胸中涩痛,心悸喘咳,或咯血,肝脾肿大,腹胀纳呆,尿少肢凉,颜面暗黑,舌质青紫,无苔或苔黄厚干,口唇爪甲俱青,脉沉细无力,或涩或疾;治宜益气温阳,化瘀通络;方用新定桂苓汤加味。2、气阴两虚证:心悸气喘,动则加重,甚则倚息不得卧,心烦不宁,口燥咽干,五心烦热,口唇黯红,舌红,脉细数,或涩或疾,或促或代;治宜益气滋阴,养血活络;方用生脉散加味。3、阴阳俱虚证:喘悸胸满,心悸气短,形寒肢冷,心烦少寐,渴喜热饮,倦怠喜卧,头晕面赤呈戴阳状,舌黯红,苔黄白相兼而滑,脉沉细疾而弱,或结或代。亦可见雀啄、鱼翔之象;治宜温阳益阴,养心活络,方用炙甘草汤加味。4、阳衰气脱证:心中谵谵大动,喘促不得卧,坐位呼吸,动则尤甚,颈脉怒张,汗出不止,甚则如油,颜面青紫,两额脉络怒张,口唇爪甲青紫,形寒肢厥,少尿或无尿,下肢浮肿,舌质紫蝎体肥大,苔少或无苔,脉象多微细而数,或散或疾,或结或化,或见雀啄、转豆、鱼翔之象;治宜回阳固脱,化瘀利水;方用急救回阳汤合五苓散。5、阴竭阳脱证:喘悸不休,呼多呼少,抬肩撒厥肚,发汗如油,或汗出如珠不流,身冷肢昏愤谵妄,目睛不动,鱼口,舌绛而萎,脉微欲绝,或散或涩,或浮大无根,或呈催啄、转豆、鱼翔之象;治宜补阴敛阳,益气固脱;方用阴阳两救汤。6、营卫受邪证:身痛恶寒,心下逆满,心悸头晕,喘而难卧,尿少足肿,颜面两颧赤,舌红苔白,脉浮而结代;治宜调和营卫,滋阴和阳;方用桂枝去芍药加附子汤加减用药:阳虚甚者加炮附子,气虚甚者加人参、黄芪,阴虚甚者加玉竹,津气大脱加山芋肉,水肿甚者加北五加皮、泽泻、血瘀甚者加水蛭、丹参,痰浊壅滞者加葶苈子、半夏。(二)用药方法:以中药汤剂急煎为主,并配合自制救急成药“心衰灵”(炮附子、红参、玉竹、北五加皮、丹参等,为浓缩散剂),以保证患者尽早应急用药。汤药采用每日4次服药方法,以10天为一疗程。(三)疗效判定标准:1、治愈:心衰症状,体征消失,心功能纠正到I级。2、好转:心衰症状,体征部份消失或大部份减轻心功能改善I级以上,而未达I级心功能者。无效:心衰症状、体征无明显改善或反加重。三、结果与分析中医辩治组32例中,治愈18例,好变11例,无效3例,治愈率为56.25%,总有效率为90.63%。32例中,风心病9例,治愈5例,好转3例,无效1例;肺心病13例,治愈5例,好转7例,无效1例,冠心病4例,治愈4例;高心病4例,治愈3例,无效1例;心肌病2例,治愈1例,好转1例;经秩和检验分析,导致心衰的各种心脏病疗效之间无差别(P>0.50)。32例中,I°心衰9例,治愈9例,总有效率100%;I°心衰14例,治愈7例,好转7例,无效1例,总有效率92.9%;Ⅱ°心衰9例,治愈2例,好转5例,无效2例,总有效率77.8%;经秩和检验处理,可见疗效随着心衰程度的轻重而有高低的差别(P>0.025)。。。。。。。。。四、讨论与体会(一)关于心衰的命名及理论探讨:心衰,中医理论记载丰富,但多散载于历代医籍文献中,为心悸、怔肿、喘证、脱证、水肿、痰饮、心痹、肺胀、厥心痛、真心痛等疾病发展的重危阶段。宋·陈师文首先于《圣济总录·心脏门》中提出“心衰”之病名。而后《医参》亦载:“心主脉、爪甲色不华,则心衰矣。”提示心之气血虚衰致血行不畅,肢体失荣的病机,并可见微知着,从爪甲色泽上反映出心之阴阳气血虚衰的实质。而后对心衰的病机证治认识,渐趋丰富,代有发微,但以“心衰”病名专题论述者几稀,在一定程度上限制了中医对心衰的进一步研究。任继学教授曾致力于心衰之临床辩治研究,力主恢复心衰之病名,并着有专题论着,开近代中医研究辩治心衰之先河。通过32例心衰临床辩治,可见心衰之主要病机是由于阳气不振,心气亏虚所致,久之心之体用俱损。气血阴阳皆伤。心气虚则心动无力,血行因之不畅,引起机体内外局部之血虚和血瘀,而发心衰临床诸证,并结合任师经验,并根据病情变化,将心衰分为阳虚气弱血滞,气阴两虚、阴阳俱虚、阳衰气脱、阴竭阳脱、营卫受邪等六种证候,并拟定相应治法,获较好疗效。通过对心衰的理论研讨和临床辩治,笔者得出结论,中医对心衰的证治经验丰富,疗效确切,实有必要进一步研究、总结、验证临床。但开展对心衰证治的研究,立病名亦是关键之一,并随之从病因病机,临床辩治,救急用药、调护善后等方面,形成理论系统及辩证论治体系。(二)证候分类与心衰程度比较的分析:证候分类中,阳虚气弱血滞证,主要反映心气虚弱,机能低下,气阴两虚证,为心气虚弱兼心体受损;阴阳俱虚证。为心气和心体虚损进一步加重,阴阳皆伤;阳衰气脱证为心之体用俱损,阴阳虚衰至重,阳气已呈脱失之证;阴竭阳脱证,为心之体用伤极,阴精阳气竭极而虚脱,已成脱竭不复之势,由此可见衰病变过程中,心脏功能与本质(即心气与心体)损伤的轻重程度和病情发展趋势。在总结中,可见阳虚气弱血滞证和气阴两虚证皆为I°、Ⅱ“心衰;阴阳俱虚证和阳衰气脱证皆为Ⅰ°、Ⅱ°心衰;阴竭阳脱皆为Ⅱ°心衰;反映出心衰程度呈现出随上述中医证候逐渐加重的趋势。即阳虚气弱血滞证心衰程度最轻,其治疗效果也较好,疗程也短阴竭阳脱证心衰程度最重,疗效较差,疗程也长。经上述分析,在一定程度上,可以反映出心衰病变从量变到质变的实质。提示我们,在今后辩治心衰过程中,应时刻考虑到心脏之体和用、质和量相互间的矛盾转化关系。(三)中医辩治心衰32例,治愈率达56.25%,总有效率达90.63%,较一般文献记载为优。对心脏原发病患及改善心衰临床症状和体征,均有很好的疗效,值得研究、总结,进一步验证临床。(四)据统计结果分析,心衰中医辩治的疗效与心衰程度的轻重有关;而与原发心脏疾病无关系。