肝脏学说的研究

教授前言祖国医学是一份宝贵的遗产,发掘、整理并加以提高,这是我们这一代中医所肩负的光荣而艰巨的任务。祖国医学不仅积累了大量宝贵的经验,而且还有着丰富的理论。我们只有对过去的理论进行发掘和整理,才能加以提高。二千多年来,祖国医学在不断地发展,基本上可以说《内经》奠定了祖国医学的理论基础,但《内经》以后二千多年,各方面的理论都是不断向前发展的。因此,在整理过程中,我们一定要研究其产生和发展过程,分清其源和流。这样,才有助于我们发现每种学说发展的方向,使我们得到启发,我们才能真的做到把祖国医学加以提高。本文就是以此宗旨就肝脏学说进行研究。在系统整理前人理论的基础上再结合今天的临床实践,然后提出自己的一些看法,以冀对防治肝脏病证有所裨益。一、肝脏学说的形成和发展(一)肝脏的位置和形态《灵枢·经脉篇》云:“肝足厥阴之脉起于大趾丛毛之际,上循足跌上廉,去内踝一寸,上踝八寸,交出太阴之后,上脑内廉,循股阴,入毛中,过阴器,抵小腹,挟胃属肝络胆。上贯膈布胁肋,循喉咙之后,上入顽颗,连目系上出额,与督脉会于巅。其支者,从目系下颊里环唇内。其支者复从肝别贯膈上注肺。”从这段条文我们可以知道肝胆是在膈下。《难经·四十一难》说“肝独有两叶”,四十二难说:“肝重二斤四两,左三叶,右四叶,凡七叶……”明朝赵献可在《医贯》中说:“膈膜之下有肝……其系亦上络于心包,为血之海,上络于目,下亦无窍。肝短叶中有胆附焉,胆有汁……”赵氏不仅指出肝在膈下,而且还指出胆附焉。明朝章潢的《图书编·脏腑全图说》亦有类似的记载。从以上的引文我们可以了解到,古人认为肝是在膈之下,肝的形态是分叶的,先分两叶,左叶又分三叶,右又分四叶,凡七叶,有胆附焉,其重量是二斤四两(《千金方》说是四斤四两)。肝在人身之左还是右,说法不一。《素问·刺禁论》云:“肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,肺为使,胃为市……”因此,后世有人认为肝在左,肺在右。看来,这种理解是不妥的。因为从上下文看,这里说的左右、表里、内外主要是指脏腑的功能作用所在,而不是谈脏腑的位置。所以后世亦有人认为肝的脉在左,其脏在右。亦有人认为是在中间的。如张志聪在注解《灵枢》时说:“肝重四斤四两,左三叶右四叶,共七叶,附着于嵴之第九椎下,《素问,刺禁论》云肝生于左,后世以为其脏在右,其脉在左者非也。”古人对肝的解剖认识是简单的。但这种粗糙的认识并不妨碍肝脏学说的形成与发展。因为肝脏学说主要不是建立在肝脏解剖的基础上。因此,尽管现在我们可以根据现代的解剖知识来更正、补充古人的认识不足,但这种更正与补充对于我们探讨原有的中医脏腑学说是毫无帮助的。我们没有必要做这种用处不大的工作。(二)肝脏的生理和病理《内经》对肝脏生理的论述归纳起来主要有下面几点:“肝者,将军之官,谋虑出焉”《素问·灵兰秘典论》“肝者,罢极之本,魂之居也”,其华在瓜,其充在筋,以生血气,其味酸,其色苍,此为阳中之少阳,通于春气。”《六节脏象论》“天气通于肺,地气通于嗌,风气通于肝……”《阴阳应象大论》“肝合胆,胆者中精之府”。《灵枢·本输篇》“东方生风,风生木,木生酸、酸生肝,肝生筋,筋生心,肝主目”《素问·阴阳应象大论》“肝藏血,血舍魂”《灵枢·本神篇》“人卧则血归于肝”《素问·五脏生成篇》“食气入胃,散精于肝,淫气于筋”《素问·经脉别论篇》根据以上条文,并结合《内经》全书来看,当时认为肝的生理功能主要有:1、肝藏血。人在休息、躺卧时则血归于肝,动则从肝出来周流于全身。肝是储存和调节全身血液的脏器。2肝藏魂。3、肝性刚强,易怒,犹如将军,并且象将军一样可以运筹揆度主谋虑。4、营养全身之筋膜,为罢极之本。肝气通于目。5、肝属木,风气通于肝。肝与胆相表里,其华在瓜,其味酸,其色青,其声呼。《内经》对肝的病变主要记载如下:“是动则病腰痛不可以俯仰,丈夫囊☰疝,妇人少腹肿,甚则嗌干面尘脱色。是主肝所生病者,胸满呕逆,飧泄、狐疝、遗溺闭癃。”《灵枢·经脉篇》“足厥阴气绝则筋绝……唇青舌卷卵缩。”《经脉篇》“丈夫七八,肝气衰筋不能动”《素问·上古天真论》“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒;虚则目疏肮无所见,耳无所闻,善恐,如人将捕之。”《脏气法时论》“肝热病者,小便先黄,腹痛多卧,身热。热争则狂言及惊,胁满痛。手足躁,不得安卧。”《素问·热论》.“肝气热则胆泄口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿。”《素问·痿论》“厥阴之脉者,络阴器,系于肝,寒气客于脉中,则血泣脉急,故胁肋与少腹相引痛矣。”《素问·举痛论》“肝木受邪,民病两胁下少腹痛,目赤痛,眦疡,耳无所闻。”《气交变大论》“木郁之发……民病胃脘当心而痛,上支两胁、鬲咽不通,食饮不下,甚则耳鸣眩转,目不识人,善暴僵仆。”《素问·六元正纪大论》“阳明司天……木伐草萎,胁痛目赤,掉振鼓漂,筋萎不能久立”《素问·五常政大论》此外,还有肝胀,肝痹,肝咳等。《难经》有肝积,《金匮要略》亦有肝着的记载。综上所述,肝的病变主要表现在:1、肝的经脉所经过的地方出现疼痛。如胁痛,少腹痛、睾丸痛。2.由于肝主筋,肝气衰则出现筋瘘。3.肝藏魂,性刚强。所以肝病会出现失眠、善怒善恶等。4,肝开窍于目。所以肝病时会出现目赤肿痛、目不明等。5,木病传土,因而出现胃脘当心而痛,呕逆、泄泻。6.风气通于肝。因此,肝病会出现目眩。考肝病的病因,则由于外邪侵犯肝脏(或肝经)或由于情志所伤或房劳太过。如《内经》云:“寒气客于脉(足厥阴之脉)中……”《素问·举痛论》;“岁金太过,燥气流行,肝木受邪……”《气交变大论》;“若有所大怒,气上而不下,积于胁下则伤肝”《灵枢·邪气腑脏病形篇》;“筋瘘者,生于肝,使于内也”《素问·痿论》当我们细续《内经》时,我们可以发现《内经》曾多次强调肝与筋的关系以及怒与肝的关系。可见,当时对这两点尤其重视。《内经》以后,《难经》、《诸病源候论》、《千金方》、《外台秘要》《济生方》等对肝的认识都基本上是重复《内经》的说法。金元以后,特别是到了明清,对肝的认识有了很大的发展。主要表现在对肝与内风的关系,肝与气的关系,肝与肾的关系的认识。虽然《内经》说:“风气通于肝”,《内经·风论》亦说:“入房汗出中风则为内风。”但从上下文来看,这里所说的“风”是指外风。比较明显的关于内风的论述见于《素问·至真要大论》:“诸风掉眩皆属于肝,”“诸暴强直皆属于风。”这里所说的风及所描述的症状与后世所说的内风相同。但《内经》对内风的发病机制认识还不够清楚,书中,内风与外风是溷在一起的。所以,在唐宋以前,讨论肝与风时,这个风包括了内风与外风,而更多的是指外风。因此,这种认识在临床上指导意义不大。到了金元以后,认识到外风主要是与肺关系密切。朱丹溪在《丹溪心法·中风》中指出:“风之伤人,在肺脏为多。”随着对中风病认识的深化,内风的问题,内风与肝的关系问题,认识也就越来越清楚了。张景岳在解释《内经》条文时指出:“肝主筋,其化风。风气有余,如木郁之发善暴僵仆之类,肝邪实也。风气不足,如委和之纪,其动软戾拘缓之类,肝气虚也,此皆木气之化,故曰属风。非外来虚风、八风之谓。”这里,张氏巳明确指出这是内风,肝实与肝虚都会产生。叶天士说:“精血衰耗,水不涵木……肝阳偏亢,内风时起。”《临证指南·中风》王旭高亦说:“肝风一证……上冒者,阳亢居多,旁走者,血虚为多。”(见《西溪书屋夜话录》)《类证治裁》一书亦有相类似的说法。清朝吴鞠通、俞根初更是在温病方面发展了对肝风的认识。吴氏在《温病条辨》上焦篇和下焦篇分别对温热病产生的肝风证进行了论述。吴氏指出“血络受火邪逼迫,火极而内风生”。“热邪入营,肝风内动,手足痹疯。”这是指肝实热证。温邪久踞下焦,煎熬肝液亦会动风。吴氏在下焦篇重点对热病伤阴虚风内动一证进行了阐述。他指出“热邪久羁,吸烁真阴”亦会出现神倦痹疚。前者是热实证,所以抽搐是有力的;后者是虚证,所以抽搐是无力的,且伴有神倦、心中靠谑大动症状,治宜滋阴潜阳熄风。俞氏在《通俗伤寒论》中指出,邪热传入厥阴脏,亦会因火旺生风而出现手足痹疚,状如痫厥。吴氏、俞氏这些认识大大丰富了内风的理论。综上所述,就是说,内风是由于肝病引起的,肝实、肝虚都可以产生内风。肝实是指肝实热盛,肝虚是指肝血虚或肝(肾)阴虚。内科杂病如此,温热病亦如此。肝风的主要表现是:眩晕、昏仆、抽搐、震颤、肢麻。《内经》虽然指出了“肝者,将军之官”,“肝属木,木喜条达。”但这些只不过是指出了肝脏的一种特性。当时只认为肺主气、肾纳气,诸气皆属于肺。虽然认为气很重要,认为“百病生于气也”,但很少将气联系到肝。在唐宋以前,对肝与气的关系没有明确提出来。朱丹溪提出“郁病”以后,肝对气的作用便逐渐被人们所认识。朱丹溪是很重视“郁病”的,他说,人身诸病多生于郁。他提出六郁。但后人逐渐认识到郁主要是气郁,而且气郁主要是肝郁。赵献可说“凡郁皆肝病也”。丹溪说:“气有余便是火”,肝气郁结日久便会产生肝火。所以叶天士、王旭高、柯琴等都将肝气、肝火作为一病进行专门的论述。张洁古说“肝气乃病理一大门,善调其肝以治百病,胥有事半功倍之效。”沉氏云:“一阳发生之气,起于厥阴,而一身上下,其气无所不乘,肝和则生气,发育万物,为诸脏之生化。若衰与亢,则能为诸脏之残贼。”(见《杂病源流犀烛》)可见,这一时期,已经认识到肝与气的关系是很密切的。不单是肺主气,肾纳气,肝亦有调整全身气机的作用。朱丹溪在《格致余论》中说“主闭藏者。肾也,主疏泄者肝也”这就是后世所说的“肝主疏泄”。肝性喜条达而恶抑郁,因此,当肝的特性受到破坏后,肝疏泄气机的作用就会失调而产生病变。“其滞或在形体,或在脏腑。”主要表现在:1.情志的抑郁不乐;2.肝的经脉所过部位出现胀痛,如胸胁、乳房、少腹胀痛。妇女还会出现痛经、月经失调。3.肝气横逆,木克土。“犯胃则恶心干呕,脘痞不食,吐酸水涎沫,克脾则腹胀,便或溏不爽……”《临证指南》4.肝郁气滞而致血瘀。气为血帅,气行则血行,气滞则血滞。气的运行除与肺的敷布有关外,与肝的疏泄尤为密切。上面所说的气滞主要就是指肝气郁滞。肝郁气滞日久,便会导致血瘀。《临证指南·郁证》:“气郁日久必见热,热则津液耗而不流,升降之机失度,初伤气分,久延血分。”何秀山说:“肝病初虽在气,久必入络。症多筋脉拘挛,胸胁串痛,脉弦而涩者,皆由肝络血郁不舒也。”此外,上面已经说过,肝气郁结日久会化火,肝火上炎则头痛、昏胀、面红目赤、口苦、急躁易怒,舌边尖红,脉弦数,甚或发狂、呕血。火热进一步会灼伤肝阴。《临证指南》把肝的特点概括为“体阴而用阳”。可谓独有见地。《内经》已经指出,脏与腑之间存在着表里的关系,脏与脏之间存在着五行之间的生克乘侮关系。当某脏发生疾病时,会根据五行规律而相互传变。如《素问·玉机真脏论》云“五脏受气于其所生,传之于其所胜,,气舍于肾,至肺而死……”因此,五行之间的生克乘侮规律是中医脏腑相关学说的基础。尽管这个规律有其不完善的地方,但中医对脏腑之间的关系的认识,最初是以这个理论为指导的。后来随着实践的不断丰富,对脏腑之间的关系认识便进一步深化了。因而,五行生克制化的内容也就有了新的发展。如水火共济、心肾相交、乙癸同源等说就是一个发展。明朝李中梓在前人肝肾内寄相火的理论的基础上进一步提出肝藏雷火,肾藏龙火。正常时龙雷同居泽中,皆赖水的涵养。从而提出了“肝肾同源,肝肾同治”的理论。认为“补肾即可以补肝,泻肝即可以泻肾。”临床上,我们遇到的肝阴虚的病人,常常是肝肾阴虚并见的。因此,李氏的理论对于我们认识肝肾之间的关系以及对肝阴虚的治疗大有帮助。(三)肝病的治法。《内经》没有具体治疗肝病的方药,但提出了“肝苦急,急食甘以缓之……肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之”(见《脏气法时论》)即甘缓、辛散、酸泻的治疗原则,这对后世治疗肝病在处方用药上是有一定影响的。如张元素在这方面就做了一些工作。他说:“肝苦急,急食甘以缓之,甘草;肝欲散者,急食辛以散之,川芎。补以细辛之辛,泻以白芍药之酸。”当然,单从药味方面来选药治病,这种做法是简单的。除了药味方面以外,《内经》还提出“木郁达之。”“厥阴不治,求之阳阴。”《难经》进一步发展了《内经》的理论。《七十七难》说:“见肝之病,则知肝当传之与脾,故先实其脾气。”最早提出了预防肝病传变的方法。张仲景创立了四逆散、旋复花汤、乌梅丸、当归四逆汤、吴茱萸汤等治疗肝病的方剂。这些方剂直到今天仍然是治疗肝病的常用方剂。后世的医家根据《内经》的理论并结合自己的实践亦创立了不少效果很好的治疗肝病的方剂。如逍遥散、龙胆泻肝汤、当归龙荟丸等等。然而,真正从理论到实践对肝病的治法认识比较全面的是到明清时代。这个时期由于对肝的生理、病理有了进一步认识,因此,肝病的治疗方法也就有了很大的提高。如李中梓提出“补肾即可以补肝。”叶天士、张山雷提出了柔润养肝之法。叶氏认为:“养肝之体即可以柔肝之用”。“肝为刚脏,非柔润不能平和”。张山雷亦说:“肝阴耗损之症,专事疏泄不能独效,反可增其燥伤阴血,柔以驳之,尚可驯其横逆。”清朝陈士泽根据水生木、木生火的关系指出治肝要注意用热不远寒,用寒不得废热,寒热配用。他说:“肝为木脏,木生于水,其源从癸,火以木炽,其权挟丁,用热不远寒,用寒不得废热,古方治肝之药,寒热配用,反佐杂施,职此故也。”(见《石室秘录》)这些,都是他们总结了前人治肝处方用药规律及自己的临床经验而提出来的。在临床上有很大的指导意义。今天、我们仍然遵循着这些原则。清朝吴鞠通和俞根初对温病后期的阴伤虚风内动和热盛肝风内动分别创立了养阴潜阳熄风的三甲复脉、大小定风珠和清热凉肝熄风的羚角钩藤汤,丰富了肝病的治法。然而,对肝病的治法总结得较全面的要算王旭高。他在《西溪书屋夜话录》一书中把肝病归纳为肝气、肝风、肝火三类,而且认为“肝气、肝风、肝火同出异名,但为病不同,治法亦异矣。”他提出30种治肝的方法。考其30种治法可归纳为疏肝、清肝、温肝、补肝(滋阴、养血、补气、补阳)、镇肝(用重镇之药)、平肝(用轻清之品)搜风(用虫类或祛风之药)、敛肝、(用酸敛之药)九个方面。此外,还注意到心肺脾肾的兼证而配合治疗。如清心、清肺、健脾和胃等。近人张锡纯特别重视肝与脾的关系。他认为“肝脾者,相互为理之脏。”他十分赞成黄坤载的看法“肝气宜升,胆气宜降,然非脾气之上行则肝气不升……。”所以,他提出“欲治肝者,当先升脾降胃,培养中宫,俾中宫气化敦厚,以听肝木自理,即有时少用理肝之药亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品。”他认为实脾不仅可以防止肝病传脾,而且实脾即可以理肝。他的升降汤、培脾舒肝汤就是根据此条原则制订的。在用药上张氏还喜欢用麦芽、菌陈、桂枝来舒肝。张氏既发展了内、难的理论,又补充了前人的未备。这对我们全面探讨肝病的治疗方法是有帮助的。二、肝脏学说的我见上面,扼要地复习了肝脏学说两千来年来形成和发展的基本情况,包括肝脏的生理、病理及治法。现再结合个人的临床实践,提出三点主要体会:一是从临床角度看,肝脏越来越显得重要了;二是肝病规律主要有两条:(一)起于肝气郁滞,其发病过程是气→血→阴;(二)由肾阴虚发展而来,其发病过程是由肾阴虚→肝阴虚。三是肝为气血(阴)之脏,肝病在辨证时要注意辨气血,治疗时要注意维护肝阴。现试就这三点分别进行论述如下:(一)肝脏在脏腑中的位置随着肝脏学说的发展,人们越来越清楚地认识到肝脏的生理作用是多方面的。因此,它的病变是相当广泛的。不仅存在气分,而且会波及阴血。所以,肝郁、肝热固然多见,而血瘀、血热、阴亏亦不少。病变不仅表现于本脏,而且常克土、刑金、冲心。无数临床的实践证明了这一点。现在,我们已经知道很多疾病都与肝脏有关,通过治肝而可以取效。请看下面这个统计数目:一九八○版的中医学院教材《内科学》列举了中医疾病和西医疾病各51个。在中医疾病中,有肝的病变的(即辨证有肝证的)有32个;在西医的疾病中,有肝的病变的有27个,而有肺证或心证的分别只有10个左右。此外,在其他各科疾病中,如妇科、眼科、甚至皮肤科疾病中,有肝的病变的亦很多。从西医角度来说,神经系统、内分泌系统、消化、循环系统等多个系统的疾病都可出现肝证。可见,肝病是很广的。因此,我认为从防治疾病角度来看,除了“肾为先天之本,脾为后天之本”外,紧接着就要数到肝脏了。现在,对于脾胃学说,肾腑学说研究的人很多,人们都正在运用现代科学的方法来探讨其实质。看来,肝脏的研究亦应提到议事日程上来了。(二)肝病的主要发病规律把《内科学》一书中各病所列举的肝证归纳起来,主要可归纳为下列类型:肝气郁滞;气滞血瘀;肝郁脾虚;肝胃不和;肝胆郁热;肝火亢盛;肝肾阴虚、肝阳上亢;肝肾阴虚、虚风内动;邪陷心包、肝风内动。这10个类型亦可以说是基本上代表了临床上我们常碰到的肝证(这里只是缺少了肝胆气虚和寒滞肝脉这两种亦比较常见的类型)。若果我们对这10种类型再进行归类的话,还可进一步概括为肝气和肝血(阴)两大方面。因此,综合《内科学》所列举的各类型肝证,并结合前人总结出来的肝脏学说,我认为肝病的发病机制大体上可概括如下图:木克土刑金、冲心肝郁肝风内动化火气滞血分热盛气滞血瘀伤阴→→虚风内动(肝阴不足)肾阴虚当然,上面示意图没有包括所有的肝病,但可以说是包括了《内科学》中所列举的证侯的绝大部分。从上图我们可以看出,肝病的发病主要有两条途径:一是由肝气郁滞而来,二是由肾阴不足发展而来。证诸临床是相吻合的。兹就原发性肝癌与高血压病来论证这个问题。原发性肝癌与高血压是西医的病名,但根据大量的临床资料来看,这两个病基本上都可以说是属于中医的肝病。因为原发性肝癌大多有胁痛和/或胁下痞块的表现。据中山医学院肝癌研究室统计原发性肝癌536例,有肝大者481例(占90.9%);有肝区痛者367例(占68.5%)。(见《广东肿瘤防治》80年第4期)高血压病多有眩晕、弦脉的表现。据上海高血压研究所统计,550例高血压病人中有眩晕者占74.5%;有弦脉者占83.27%(见《高血压病》上海科技出版社78年版)现在,我们在临床上接触到的肝痛病人绝大多数都是中晚期病人,但详细询问病人,都可以发现病人在明显的临床症状出现以前,大都有精神创伤或失眠、或轻微的胸胁胀痛等类似肝气郁结的表现。再就就诊的晚期病人来看,气滞血瘀型的要比阴伤型的要轻。气滞血瘀型的进一步发展,必然出现阴伤。浙江省中医肿瘤组报道了81例肝癌的治疗效果:81例中,气滞血瘀型的19例,平均生存时间523.2天;气阴衰竭型的25例,平均生存时间只有10.2天。在临床上,我亦对肝癌病人进行了一些观察,观察详细情况附后。根据上述的资料和我自己的观察,我认为肝癌大多数是由肝郁气滞发展而来的,其发展过程是气→血→阴。高血压病在临床上则以阴虚阳亢或阴阳两虚为多见,即使在早期亦是如此。高血压病的最早症候群以头晕、头痛、头胀、失眠等“肝阳亢”症状为最多。《高血压病》一书指出,在早期409例病人中,阴虚阳亢为78%,阴阳两虚为22%。(见《高血压病》上海科技出版社七八年版)。可见,高血压病开始即有肝肾阴虚的表现,其肝阴虚是来自于肾阴虚的,其发病过程与原发性肝癌不同。了解肝病的发病规律,对于预防肝病的发生以及控制其发展是有帮助的。比如,在预防发病方面,肝癌则要注意情志方面的调摄,避免肝气的郁滞。防治肝气郁滞,对于预防肝癌的发生以及肝癌的早期的治疗,看来都是重要的。肝癌的治疗要注意由气入血,尤其要防止血热、伤阴。情志的好坏、对多种疾病均有影响。但肝炎、肝癌与情志关系尤为密切。临床上,我们常见肝炎、肝癌病人的精神抑郁、情绪低落,往往会迅速导致病情加重。高血压病主要是由肾阴虚演变而来,因此,在预防方面则要注意节欲,免使肾阴受损。发病后则要防止肝阴进一步受伤,并及早注意防止阴损及阳。重症肝炎起初可见到肝气郁滞、肝经湿热证,当病情加重时可见到舌绛、血热妄行而出血,最后阴伤、虚风内动。这亦符合气→血→阴的发病规律。然而,在有肝证的内科病中,不少除了有肝的病证外还有其他脏腑的病变,肝证只不过是其中的一型或二型,并不象上面所举例的原发性肝癌,高血压病,重症肝炎那样,基本上可以归属于肝脏的病变。即使在这种场合,肝病的发病规律仍然是适用的。例如:肝气犯胃会出现胃脘痛,这是胃痛常见到的一个类型。那末,这一类胃痛,其发展下去的话会出现怎样的情况呢?由于气滞会导致血瘀;气郁会化热;气郁化热日久会出现伤阴。所以这一类病人,其病情继续发展下去的话便会出现血瘀或郁热或胃阴伤的情况。这种情况我们在临床中是会经常碰到的。(三)肝病辨证时要分辨气血,治疗时要注意护阴。前人认为肾为水火之脏。本来五脏各有阴阳,为何独说肾为水火之脏呢?因为肾阴、肾阳是关系到全身之阴阳,是人身元阴、元阳之所在。说它是水火之脏,这就突出了肾阴肾阳的重要作用。那末,现在我们亦可以说:肝为气血(阴)之脏。前人说:“肝体阴而用阳”,用阳就是表现在肝气方面,主要也就是指肝的疏泄作用。上面已经提过,肝的疏泄功能失常则会影响全身的气机而出现一系列的病变,波及脾胃、血分,影响精神情绪。体阴就是表现在贮藏阴血方面。肝病除了与肝气有关外,另一方面就是与肝的阴血有关。病及阴血则会出现血虚、血瘀、血热、阴伤。因此,在临床上,我们进行肝病辨证时首先要分辨是气分病还是血分病(包括阴分)。上面我们已经提到,肝证多种,但归纳起来,可概括为气血(阴)两方面。因此,在辨证时我们抓住了气和血的话,就抓住了辨证的要领。肝为气血之脏,因此,在治疗时总离不开气或阴血两方面。我认为,治疗日久之肝病尤要注意维护肝阴。肝病护阴,前人已有认识。叶天士认为肝为刚脏,非柔润不能平和。张山雷亦说肝阴耗损之症,易柔以驳之。王旭高亦提出“疏之更甚者,当养阴柔肝。”这些,都是关于肝病要注意维护肝阴的经验之谈。再则,前人在疏肝、清肝时已注意不要损伤肝阴。如龙胆泻肝汤、当归龙荟丸都是前人创立的苦寒清泻肝火的代表方剂。前方有当归、生地;后方亦有当归,其作用就是预防肝阴受损。因为火热会伤阴,苦味之药亦会化燥。在临床实践中,我们可以发现肝阴对肝病的预后是极其重要的。上面已经提到,肝癌、重症肝炎,到其凶险阶段多呈现血热毒盛、肝肾阴亏。在跟随导师邓铁涛教授诊病中,我发觉邓老师在诊治慢性肝炎时特别注意肝阴虚的辨证与治疗。慢性肝炎病人往往出现脾虚,脾虚则舌澹。对于这样的病人,邓老师认为要注意观察舌质有无裂纹,舌边是否有明显的红点,若有,则说明有阴分受损。对于有阴分受损的病人,邓老师常使用太子参、白芍、旱连草这些有养阴作用的药物。所以效果较好。试举一病案为例:黄某女24岁80年9月22日来诊。患者有慢性肝炎史。近10天来觉右胁不舒、体倦乏力,纳呆比以往明显加重,易头晕,近两天更觉脘腹痞闷,常恶心欲吐。面色澹白无华,唇澹,舌质澹而紫暗;边尖有红点,苔白厚,脉细。肝功检查GPT676u、TFT(艹)。为肝郁脾虚、挟瘀挟湿之证。目前治疗主要是疏肝健脾。但患者舌边有红点,脉弦而细,说明原有肝阴不足,所以注意勿过利、过燥,以免伤阴。处方为四君合四逆散加味:太子参24云苓15白术15川太10柴胡10枳实10白芍12法下10甘草5连服七剂,舌苔转薄即去法下加旱连草。继续重用太子参,配之以白芍取益气柔肝之意。根据邓老师经验,认为柴胡轻用不会劫肝阴,而长期服茵陈之类药,则易伤肝阴。后患者精神、胃纳逐步好转,面色逐渐恢复光泽,舌质有些好转。1个月后复查肝功:GPT358u、TFT(+)。12月1日复查GPT恢复正常,TFT(一)。继续服药。81年5月复查,GPT正常。继续间歇服药以巩固疗效。附10例原发性肝癌病人的临床观察与分析原发性肝癌基本上属于中医肝病范围。我省是肝癌高发区,每年约有6000死于肝癌。在我省,肝癌死亡率居人身各种癌瘤之首位。因此,通过对肝癌病人的临床观察以探讨肝病的发病规律及防治方法是有意义的。现就本人医治的病例中选取有详细病历记录者10例报告如下:10例均是住院病人,均经西医确诊为原发性肝癌。10例全部是男性病人,年令最小者24岁,最大者64岁,平均46岁。10例中死亡3例,转院4例,正在治疗中3例。生存天数最短者77天,最长者(熊书荣)七个多月,至今仍活着,现一般情况尚好。这10例中有慢性肝炎史者4人;起病前有严重精神创伤(其兄因肝癌而死)、并有闪电样右胁痛者1人;严重失眠者2人。起病以右胁胀痛为最早出现的症状者9人。可见,这些病人在起病前和/或起病初几乎都有肝郁气滞的见证。另外,在死亡的三个病例中,二例因大出血而死亡。在死亡前舌质痿缩、鲜红无苔,说明阴液已竭。另一例突然死亡。死亡前两肺已广泛转移,身体消瘦、舌质绛,有较深裂纹,脉弦数,呈现血热毒盛之证。而另一例发病已七个多月,至今一般情况仍较好者,其舌质颜色无明显异常,只是舌面有轻度裂纹,脉弱,无明显血热毒盛及肝肾阴伤见证。此外,在对其他肝癌病人的观察中亦可看到同样的情况:凡是舌鲜红或绛、舌体肿大或萎缩,或裂纹多而深;脉现细数或弦数或浮大而数,病多凶险。而舌质澹嫩(有苔而不是光嫩无苔)、或舌色无明显变化、脉弱或脉势较和缓者则病较轻。上述说明,肝癌基本上是由肝郁气滞发展而来的,其发展过程是由气→血→阴。当疾病停留在气滞血瘀阶段,尚无血热毒盛或明显伤阴时则病情较轻。反之,则病情危重。因此,舌质的澹还是深红;脉象的和缓还是急疾弦劲,在一定的程度上可判断肝癌的预后。血热毒盛与阴亏虽然一实一虚有所不同,但从大的范围来说都可统属为阴分,因血属阴类,且血热毒盛必伤阴。所以肝癌在治疗上注意维护肝阴,看来是必要的。附:10例原发性肝癌病人简况表:(见后)结语本文论述了肝脏学说的产生和发展,并结合今天的临床实践提出了几点自己对肝脏的看法。《内经》对肝经的循行路线、肝脏的位置与形态、肝的生理病理以及治疗方法均已有所论述。因此,可以说《内经》已奠定了肝脏学说的基础。《内经》以后,直到宋朝,除了治疗方药有不断增加外,肝脏学说发展不大,基本上是本于《内经》。金元以后,特别是到了明清,肝脏学说有了新的发展。特出表现在对肝气、肝风以及肝肾同源的认识,随着这个认识的发展,对肝病的治疗方法也有不断的提高。如李中梓提出“补肾可以补肝”。叶天士提出“肝体阴而用阳”,养肝体可以柔肝之用,治肝宜用柔润之剂。吴鞠通、俞根初分别创立了养阴熄风以及清热凉肝熄风之剂。尤其是王旭高,他总结前人经验并结合自己的体会提出了治肝30法。概括起来可归纳为疏肝、清肝、温肝、柔肝、镇肝、平肝、敛肝、搜风九个方面,此外,还要注意根据具体情况配合治疗心肺和脾胃。根据肝脏学说的发展,并结合今天的临床实践,我认为从临床角度看,肝脏在脏腑中的位置紧次于脾肾。我曾统计了最新中医学院教材《内科学》中各病的辨证分型。结果,在中医病名中肝证占32/51;在西医病名中肝证占27/51,而心证、肺证分别只有10/51左右。而且,有肝证的疾病大多是常见病、多发病。这足以说明肝病比心病、肺病更广泛。根据前人对肝气、肝火、肝风以及肝肾同源的认识,再结合今天的临床实践,看来,肝病的发病规律重要的有两条:一是由气→血→阴;二是由肾阴虚→肝阴虚。前者如原发性肝癌、重症肝炎;后者如高血压病。认识了肝病的发病规律后,对于预防和控制肝病的产生和发展可以说是有很大帮助的。叶天士把肝的生理特点概括为“体阴而用阳”。我认为亦可把肝称之为气血(阴)之脏。肝病在辨证时要分辨气血,肝病的治疗应注意护阴。这是在总结前人的经验的基础上并结合个人的临床实践而提出来的。肝病护阴,前人已有论述。今天,在临床上我们可以体会到肝阴对肝病的预后是极其重要的。如肝癌、重症肝炎,到其凶险阶段多呈现血热毒盛、肝肾阴亏。又如:治疗病毒性肝炎,若过于疏肝、清热利湿,往往急肝会伤阴而转化成慢肝,而慢肝则往往不能取效。若注意了维护肝阴的话,则可以取得更好的效果。两千多年表,祖国医学形成了独特而又极其丰富的理论。同样,肝脏学说的内容亦是极其丰富的。但由于自己水平不高,所阅的古今文献不全,所以未免挂一漏万,至于几点所谓巳见,可能更是错漏百出,请老师们指正。