病毒性肝炎辨证施治的临床体会

一、对病毒性肝炎的一般认识病毒性肝炎(下简称病毒肝)是由各型肝炎病毒引起的传染病之一,临床上主要出现疲乏、食欲不振、肝区不舒、腹胀,或有畏寒发热、黄疸、肝脾肿大、大便失常等证候,并伴有不同程度的肝功能损害等表现。西医对本病一般采用综合疗法,如休息、营养与药物辅助。祖国医学无“病毒性肝炎”此病名,但根据本病的发病因素及临床表现,可归属于中医学的黄疸、胁痛、积聚等证范畴。目前国内对病毒肝的治疗,积累了较丰富的经验。中医对病毒肝的治疗,主要是根据患者的主证,分析其病因病机,从而决定相应的治则与方药。本文结合个人学习钟耀奎老中医治疗本病的经验,并经过一定的临床实践后,谈谈对病毒肝辨证施治的一些体会。二、病毒性肝炎的病因病机现代医学目前认为本病的发病是由于感染肝炎病毒后,机体发生各种免疫反应,从而产生以肝脏损害为主的一系列病理变化引起。对于本病的病因病机之看法,中医各家论述不一。有的认为“肝经血热”是本病的重要病机,在治疗上注重于清热。有的认为是脾虚为本,治以补脾为中心。’有的则认为本病可“定位在肝肾,定性为阴虚”,治以滋补肝肾为主。3“3也有的认为属湿热内蕴、肝气郁结、脾胃失调、气血瘀滞等多种因素综合而成。‘⑤依据病毒肝的发病过程及临床表现,个人认为本病主要是由于感受湿热邪毒所致;而饮食不节,七情内伤,劳倦过度等因素对本病的发生发展与变化也有一定的影响,其病变机理大致如下:1.湿热蕴伏:本病主要以湿热为患,正如《素问·六元正纪大论》所说:“湿热相薄,……民病黄瘴”湿热蕴结于脾胃,阻遏肝胆,可使脾胃壅滞、肝气郁结;如果湿热熏蒸肝胆,则令胆汁外溢,从而产生面目发黄等一系列证候。湿热蕴伏是本病发病的主要因素,并可存在于病毒肝发生发展的始终。2。脾失健运:脾主运化,属土,湿属土气,湿病土先受之,故湿热内蕴常常困阻脾胃;或因肝气横逆乘脾,或因病情迁延已久,致使脾虚,均可导致脾失健运,出现院腹胀满、纳呆疲倦、恶心呕吐、大便失常等证候。3。肝气郁结:肝主疏泄,如受湿热困阻,常会导致肝疏泄不利,肝气郁滞而见胁痛、胸闷、易怒、目弦、头胀、脉弦等证候。4.肝阴亏损:肝体阴用阳,肝用宜疏,肝体宜养。在病情发展过程中,可因湿热久羁,或气郁化火而耗伤肝阴,表现为肝区灼痛、失眠多梦、低热不退、五心烦热、口干便结、舌红少苔等肝阴不足的证候。5.瘀血内阻:肝藏血,性喜条达。常因湿热阻遏,肝气失调达,使气血运行不畅、肝络瘀阻,终致出现气滞血瘀的症情。一般肝炎患者,均有胁痛(痛有定处),或有胁下痞块;部分病人可见面色晦暗,皮肤瘀点或丝缕,或见舌质暗、有瘀斑,这些均可认为与血瘀有关。总之,病毒肝主要病因为湿热,病变部位重点常在肝脾,久可累及肾,而往往表现为这些脏腑气血的功能失调或亏损。以上因素,在肝炎的发病过程中,可以先后交错、互为因果,并经常是多种因素同时存在,而随着病程阶段不同,邪正盛衰,体质差异,各种因素可有所偏重。三、病毒性肝炎的分型现代医学依病毒肝起病之缓急,病程之长短而有急性和慢性之分,又因黄疸之有无而有黄疸型和无黄疸型之别,或因致病的病原不同而定为甲型肝炎、乙型肝炎或非甲非乙型肝炎。近年来肝炎病毒学和超微结构等方面的研究为现代医学对病毒肝的分型打下了一定的基础。中医目前对本病的分型简繁不一,分型标准也有所差异。如北京中医院将急性、慢性肝炎的基本证候分为:肝胆湿热、肝郁气滞、肝胃不和、肝郁脾虚、虚湿困、肝郁血瘀、脾肾两虚、肝肾阴虚八型。°山西中医研究所将其分为肝蕴湿热、肝郁脾虚、脾虚气虚、肝郁阳虚、血瘀症积五型;又如广州中医医院则分其为肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝郁血瘀、热毒郁结四型。7笔者在导师的启示下,分析了本病整个发病过程,认为大体上可分为两个阶段。一是邪盛阶段,即以湿蕴热伏为主,此期多为邪毒入侵机体不久,邪气盛而正气未虚,治疗上应以祛邪为主;二是正虚阶段,此期往往邪气羁留已久,虽有湿热余邪未尽,但正气已虚,治疗上须注重扶正,而兼以祛邪。据上所述,并联系本病的发病因素及邪正盛衰,做如下分型:1.湿重于热:困倦乏力,恶心纳呆,脘腹胀满,口澹便漉、尿黄或身目黄;苔白微黄而腻,脉弦缓或弦细而滑。可见于部分急性黄疸型肝炎和多数急性无黄疸型肝炎病人。2。热重于湿:发热较高,口干或口苦,大便干结或不爽,尿色深黄,或身黄、目黄较深;舌红、苔黄或黄腻,脉弦数或弦滑。多见于部分急性黄疸型肝炎和少数急性无黄疸型肝炎病人。3。热毒炽盛:起病较急,高热烦渴,身目俱黄并迅速加深;或见动血及斑疹隐隐;或见烦燥谵语,神志不清;舌红或绛,苔黄,脉弦细而数。此型见于重症肝炎和部分急性黄疸肝炎病人。4.脾虚肝郁:纳差、腹胀、便溏、胁痛;舌澹苔白或薄黄,脉缓细或弦细。常见于急性黄疸型肝炎黄疸消退期、部分急性无黄疸肝炎病人和多数慢性迁延性、慢性活动性肝炎病人。5.肝阴亏损:胁肋灼痛、口干咽燥、失寐多梦,大便干结,或有低热;舌红少苔,脉弦细而数。可见于某些慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎病人,也可见于少数急性无黄疸型肝炎或黄疸肝炎黄疸消退期的病人。此外,在临床上还可观察到其余二种属于脾虚肝郁的证候。一为兼有胁痛较剧,口干苦,舌质红,苔黄的,属肝郁偏胜有热,或有余热未清;一为兼有失眠,或兼有胸闷、恶心、呕逆、苔枯腻的,属湿热蕴化痰热内扰,致使脾胃失调、肝胃不和而出现“胃不和则卧不安”等症。关于气滞血瘀是否要立为一型的问题。从中医的观点看,肝炎的瘀血症状主要表现为胁肋疼痛而固定,或有胁下痞块(肝大或肝脾肿大)等。这些症状于上述各型中几乎常可见到,只不过是程度不同而已,因此其可作为兼证,不必另立一型。以上所述的无论是那一类分型,仅是概括了肝炎病程中某一时期表现的主要方面而已,而在临床过程中由于病情的发展变化,常可遇到相互兼挟或相互转化的情况。有时可以一型为主而兼见另一型,如脾虚肝郁,可兼有湿热未清,或兼有损及肝阴;又如脾虚肝郁,可以转化为肝阴亏损,而肝阴亏损也可以转化为脾虚肝郁。对于这些复杂的证情,必须按照辨证施治的基本原则,细心斟酌,抓住其主要证候而论治,这样才既能治其常,也能治其变。经过实践,个人进一步体会到上述分型基本上反映了病毒肝在不同阶段的发病机理,并与各个不同的西医分型归纳在一起讨论,似能起到执简驭繁,指导临床的作用。本病的急性阶段常以邪盛为主,属于湿热蕴伏,表现为湿重于热,或为热重于湿,或为热毒炽盛;而其慢性阶段,常以正虚为主而兼有余邪留恋,即或为脾虚肝郁,或为肝阴亏损而兼湿热未清。四、治疗法则现代医学关于病毒肝的治疗原则是:(1)消灭病毒。(2)防止慢性化。(3)调整免疫功能。(4)处理合并症等综合疗法。祖国医学对本病具有较丰富的治疗方法。仅据《医部全录》记载,治疗“发黄”的方剂有111条,治疗“胁痛”的方剂有80条,其中如茵陈蒿汤、茵陈四苓散,柴胡疏肝散、逍遥散等至今仍然为治疗肝病常用的有效方剂。目前中医各家对本病的治疗也积累了不少经验,归纳起来,大概有如下几点:一是祛邪为主:由于本病是肝炎病毒所引起,不少人以祛邪解毒为主要治法。其所用方药如板兰根或板兰根合甘草,蒲公英,3蜂巢,螃琪菊,2抗肝二号(虎杖、黄柏、蚕砂、贯众、鱼腥草等)18有些人却以活血化瘀为主要治法,所用方药如丹参、郁金、红木香、、三七;17有的则以解毒清热与活血化瘀配合治疗,如垂盆草、田基黄合丹参,其疗效似有所提高。二是扶正为主:有些人根据本病常有正虚的表现与机体免疫功能低下的现象,而给予扶正疗法,所用方药如黄芪3、云芝2’、健脾益气为主的肝复丸23或温补肾阳为主‘2。三是扶正与祛邪结合:不少人认为病毒肝虽有邪毒内蕴,但其发病与正虚不能抗邪有关,故主张祛邪合扶正为治,方药如黄芪合丹参‘2,黄芪合蜂巢‘+,茵陈、蚤休、板兰根合大枣、五味子、太子参和具有补虚扶正、调理气血、清除余邪的复肝24号等“°。有人还用促进免疫功能的西药配合中药治疗,如左旋咪唑合健脾利湿、解毒清热药2’。以上各种方法对病毒肝患者的病情均有不同程度的改善作用。对HBsAg的阴转作用似以祛邪法或祛邪合扶正法较好。而对于SGPIT的升高,也有人认为其属于湿热的表现,应选用清热利湿法为主’。对于降浊絮度,有些人则偏重于用扶正法,方药如太子参合五味子、当归丸、乌鸡白凤丸、黄精等。鉴于本病临床病变的复杂性,个人认为不宜绝对地固定证型及治法,而一成不变地应用定方定法。应依据辨证施治的原则,结合病人的具体情况,疾病的不同阶段,分析其病因病机,辨别出基本的证候,并在这个基础上审证议法,依法选方,随证加减,正如《伤寒论》所指出的:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”根据本病的发病因素及临床表现,其治疗法则基本上可分为如下几种:1.清利湿热:湿热蕴伏是病毒肝发病的主要因素,并可持续于病程的始终,即使是在正虚阶段,也常有湿热余邪羁留。因此,清利湿热便成为本病的主要治则之一,常须贯穿于治疗的始终。急性期(邪盛阶段)则应视湿热之孰轻孰重而权衡清热解毒、利湿退黄之轻重。慢性期(正虚阶段)则应以健脾疏肝或柔肝养阴为主,佐以清利湿热。清热利湿药很多,可根据不同证候分别选用如下三组药物:(1)以利湿退黄为主,兼有清热作用的有虎杖、茵陈、鸡骨草、车前草、金钱草、田基黄、败酱草等,尤以虎杖、茵陈、鸡骨草常用。(2)若湿热化火,热毒炽盛则常选用黄芩、黄连、黄柏、山枝子、水牛角、板兰根以泻火解毒。(3)若肝胆火盛可选加夏枯草、龙胆草、丹皮。苦寒药易伤脾胃,利湿药易耗阴津,因而须根据病邪盛衰之变化而适当更易。有实验表明清热利湿具有护肝、利胆、抗炎、降低毛细血管通透性及降酶作用‘°,可见清热利湿法对于肝炎发病时肝组织病理改变的恢复有促进作用。、2。实脾:病毒肝在发病过程中,常因湿热蕴结脾胃或肝郁乘脾而出现脾失健运的证候,临床上也常见各类型病毒肝易向脾虚肝郁转化。《金匮要略》指出:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”“中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。”只有脾旺,始能使湿邪非但无藏身之处,而又无由以生,促使肝炎病情之改善。正如《金匮要略》所说,实脾“则肝自愈,此治肝补脾之要妙也。”可见,实脾法在本病的予防与治疗上均占有重要的地位。实脾原来具有予防与治疗两种含义,或防患于未然,或祛邪扶正以使脾气健运,不能只看作以补为主。如用药不要过于苦寒,以免损伤脾胃;对肝阴亏损之病人,也不宜过用滋腻之品,养阴的同时还须加入一些运脾消导药,这些都有“治未病”而保脾运正常的意义。在治疗上,利湿药的使用也具有使湿去而脾运得以恢复之作用;此外,“实脾”常可通过健脾化湿和运脾消导而取效,健脾化湿常用白术、云苓、泽泻;运脾消导常用山查、鸡内金、布渣叶、火炭母、麦芽、谷芽之类。据研究认为,脾失运化则机体的消化、吸收、运输功能衰减,而健运脾胃可增强消化系统的消化、吸收功能;实脾所用的某些药物具有护肝及促进肝脏旦白质代谢的作用,还有观察到其可促使患者细胞免疫功能的恢复,3这些作用可有助于增强患者体质和抗病能力,促使肝功能恢复,3.调理气血:鉴于“肝蔽血”“肝气喜条达”与气血相互为用的生理特点,以及各类型肝炎在发病时常兼有程度不同的瘀血证候之病理状况,使调理气血亦成为本病治疗之常法。调理气血包括疏肝解郁与活血祛瘀两个方面。疏肝解郁可选用白背叶根、柴胡、素馨花、川栋子、合欢花;活血化瘀常用丹参、郁金、山查等,而两者常需互相配合使用。值得指出的是,山查既有消食运脾的作用,又有活血化瘀的作用,味虽酸而不敛,可适合于肝炎病使用。经现代药理学研究认为,活血化瘀具有抗纤维组织增生,调整血管通透性、凝血及抗凝血的作用,对于肝脏的血液循环、缩小肝脾及改善肝功能有促进作用。’。这些研究为调理气血对治疗本病的作用提供了一定的现代科学依据。调理气血与其他治法合用对慢、迁肝治疗常可取得较好的效果。如以活血化瘀为主,配合健脾药(或养阴药)治疗某些肝炎病者,有提高血浆白旦白,降低Y一球旦白的作用。在临床上,笔者常用白背叶根、山查、丹参、郁金、柴胡配合白术、云苓或有时加入太子参、党参治疗某些慢性肝炎病人,往往使其体力恢复、症状缓解,肝功能亦获改善。4。柔肝养阴,本病可因湿热持续过久及肝郁化火而耗损肝阴;或因脾失健运,久之使营血生化不足,肝体失需养而导致肝阴亏损。对于巴属肝阴亏损的肝炎病人,可选用女贞子、旱莲草、沙参、首乌、柔橙、鳖甲、龟板等。这些药物,养阴而不过于滋腻,而像生地、熟地虽有养阴作用,但因其过于滋腻,有碍脾运,则甚少使用。为了保持脾胃之健运,在养阴方中可加入山查、云苓、内金、麦芽等运脾消导之品。如既有阴虚而又兼湿热未清者,常须养阴为主,佐以清利湿热。有研究认为,养阴药对肝炎病情有恢复作用,如首乌可降血脂护肝,鳖甲可软化纤维组织、调节血浆旦白倒置2女贞子所含的有效成份齐墩果酸也有较好的护肝、降酶、促进肝细胞再生的作用。5临床上也观察到女贞子、旱莲草、沙参、首乌,桑檐对人体的细胞免疫和体液免疫均有促进作用°笔者对于肝阴亏损的病毒肝患者,经用养阴药治疗后,常见病人阴虚诸症消失,并且肝功能改善,可见本法对于阴虚型的病毒肝患者有较好的疗效。清热利湿、实脾、调理气血、柔肝养阴这几种治法在临床上常常是以2—3种方法综合使用的。依据病毒肝的临床类型和上述的治疗法则以及药源的供应情况,组成下列七个基本方剂,以供临床治疗时参考使用。(见第166页表)五、临床疗效分析在导师指导下,笔者于1930年初至1981年3月在本院门诊肝炎专科,按上述分型及治疗方法观察治疗了76例肝炎病人,其中急性肝炎(包括黄疸型及无黄疸型)共25例,以服药30剂计为1个疗程,治疗1个疗程9例,2~3个疗程16例;慢性肝炎(包括慢性迁延性慢性活动性肝炎)共51例,一般服药均为3个疗程。其治疗效果见表1(167页)。(其他临床资料从略)。。。。。。。。六、讨论1。对于病毒肝的诊断治疗,目前有各种不同的认识与经验,而笔者主要从中医学的观点出发,根据本病的发病因素、临床表现等辨证施治。经过临床治疗观察76例急、慢性病毒肝患者,结果临床治愈率为63%,总有效率为84%,取得较满意的疗效,并且在治疗过程中未发现任何副作用。鉴于目前本病尚无特效的治疗方法,笔者认为辨证施治是中医治疗病毒肝的一种疗效较好的手段,并有待于不断地总结提高。2,脾虚肝郁兼湿热未清是本病尤其是慢性肝炎的主要矛盾。在临床治疗观察中,各类型肝炎病人均可见到,但以脾虚肝郁型最为多见。如本组病例中的51例慢性肝炎,在治疗初期属脾虚肝郁的就有31例,占60.8%。而在治疗过程中,其他各型亦常兼有脾虚肝郁之候;后来转归为脾虚肝郁的有37例,占慢性肝炎病例总数的72.5%。据此,可以认为脾虚肝部为本病尤其是慢性肝炎常存在的主要矛盾。对于临床上所出现的这种情况,其原因与病毒肝的病因病机是有关的。因为本病以湿热蕴伏为主要病因,以肝胖为病位之重点。湿热内蕴,势必困阻肝脾,以致肝气郁结、脾失健运,而见脾虚肝郁之候,并常兼有湿热未清。因此,常须实脾法配合调理气血为主,佐以清利湿热应用于临床。对于原属其他各型,经过各种调理后而见脾虚肝郁之候者,亦按此方法治之。特别是实脾法在本病的治疗上占有重要的地位。脾具中州,主运化,为后天之本,气血之源,运湿之枢纽。只有脾气旺盛,才能使正气恢复,且湿邪可除,促使肝炎临床症状及肝功能之恢复。因而对于脾虚肝郁之患者,第四方为治疗的主方,方中云苓、白术、泽泻、猪苓(常缺)健脾化湿;茵陈、虎杖、鸡骨草利湿清热,使邪去而正安,脾运得以恢复;另配入山查子消食化滞,以消为补,皆属“实脾”原则。再加郁金、白背叶根、丹参合山查子疏肝解郁、活血化瘀。方系四苓散加味组成,具有运脾化湿、调理气血的作用。经过临床实践表明,此方法在临床上应用机会较多,且见效良好,值得进一步观察总结。3.关于降SGPT及浊絮度的治疗。中医对此治疗方法也较多,其大体与在“治疗法则”一节所归纳概述的相似,在此不赞。个人认为,降酶或降浊絮度均宜辨证施治,邪盛祛邪,正虚扶正,视其邪正盛衰,权衡祛邪扶正之缓急轻重,这样往往疗效较为理想,并且也较巩固。本组病例经过治疗后,其中大多数肝功能均有明显的恢复或改善(见表2~4)。这说明辨证论治对于肝炎患者肝功能的恢复,疗效是肯定的。但由于是用复方治疗,故不能确定那一些药降SGPT及浊絮度效果较好。已有研究认为,菌陈、虎杖、鸡骨草有利胆消炎、护肝降酶的作用,并各为临床应用所证实;3白术、云苓可抗肝细胞疏松及坏死,有使肝细胞肿胀消退与降酶作用;白背叶根、丹参、郁金能促进肝血循环与肝细胞的新陈代谢,临床应用有降酶及浊絮度、缩肝脾的作用。+柴胡有抗纤维组织增生、护肝、降酶及降浊絮的作用。③在本组病例的治疗过程中,这些药物都常作为主要药使用,它们的这些作用对于肝功能改善可能有一定的关系。近年来五味子制剂常用于降酶治疗,其近期有效率据报导可达74~98%,但远期疗效较差,复发率高达59~77%。有人观察到,较长期使用五味子后,肝炎病人虽然SGPT下降,但血清白旦白下降例数明显多于上升例数,血清胆红素定量升高,临床症状改善不明显,甚至出现黄疸,病情恶化。‘*”笔者在临床上也观察到,凡单纯用五味子治疗的肝炎病人,疗效多不巩固,并且在复发后再改用其他方法治疗时恢复也较缓慢。因此,这种情况可提示:五味子虽有降酶作用,但其复发率高,并非是治疗本病的理想药物;其降酶机制可能与抑制肝细胞对酶的合成有关,故在以五味子制剂作为治疗本病的药物时,SGPT下降并不代表肝组织病变的恢复,不能仅凭降酶来判定疗效;如果长期使用五味子制剂,要警惕其对肝功能有不良影响。从中医的观点看,五味子味酸而性敛,长于养阴,笔者认为对其也应根据辨证使用,有时可用于肝阴亏损型病者,其他类型则不使用,尤其是湿浊困脾者,更为禁忌。4.关于HBsAg阳性的治疗。近年来中医对HBsAg阳性者(包括已发为乙型肝炎的病者)的治疗开展了不少研究,其治疗方法与一般病毒肝的治法大同小异。实验室也发现了许多中草药对HBsAg有抑制作用(在此不详举),但其疗效尚未肯定,有待于临床验证。中医辨证施治可整体地调整机体的功能,增强抗病能力,这可能会有助于患者HBsAg的阴转。如在本组病例中,25例急性肝炎于治疗前经检测(对流免疫电泳法,下同),其中有HBsAg阴性者13例,阳性者12例;经过治疗后,阳性者阴转11例,仍然为阳性者1例。另在51例慢性肝炎中,经检测45例,其中26例阴性,19例阳性;这些阳性者经治疗后,连续检测二次以上为阴性者9例,一次阴性者5例,仍属阳性者5例。对于这些经治疗后阴转的病例,也仅是依据辨证施治而使用复方治疗,故也不能确定那些药在临床上对HBsAg阴转有效。有文献认为茵陈、虎杖、柴胡、丹参、郁金、山查在实验室内有不同程度抑制HBsAg的作用。****本组病例对这些药也是常使用的。但由于观察的病例尚少,其是否与本组病例的HBsAg阴转有关,还得再作观察。经过实践说明,前所述及的辨证论治观点,对本组病毒肝患者的治疗起了重要作用;同时可从中认识到辨证施治是中医治病的基本原则,应在临床上很好地发挥运用。由于病例有限,且因时间问题,还不能对本组病例作远期疗效观察;并且对某些病人的肝功能恢复和HBsAg阴转尚欠满忌疗效,有待于今后在实践中不断总结提高。七、结语本文结合学习钟老治疗病毒肝的有关经验,主要从中医辨证施治的观点对本病的病因、病机、分型以及治疗法则做了探讨,并联系所述的理、法、方、药对临床上一组病例进行辨证论治的效果作了分析,从而谈了个人的点滴认识。本文是笔者经过随师学习与临床实践后所获的一些心得体会,兹不揣浅陋一谈,欠妥之处,望予指正。