活血化瘀法在妇产科临床应用的研究

教授血瘀学说和活血化瘀治则,是祖国医药学伟大宝库中既悠久又发展的学科,在医学科学的历史长河里,闪烁着光辉,为人类的医疗保健事业作出了卓越的贡献。近几年来,迅勐地向前发展,如绚丽的鲜花开遍祖国大地,颇有影响地吸引着国内外医学界的重视和研究。正因为这个法则在临床和科研上,在理论探讨中取得了良好的效果和某些突破,对国民经济的发展,对世界医学的充实,具有现实意义。因此,认真学习,深入研究,十分必要,是一个具有光明前程的课题。今就学习有关文献,结合临床实践,提出个人论点,揣写成文,恳请良师,批评指正。一、血的生理和血瘀的含义1。血的生理什么是血?血是在心气的推动下,循环于脉道之中以营养周身的红色液体物质。它内注五脏六腑,外营四肢百骸,是维持人体生命活动的重要物质。脾胃者,仑廪之官,后天之本。胃主受纳腐熟水谷;脾主运化,输布水谷精微,升清降浊,为气血生化之源。《灵枢·决气篇》指出:“中焦受气取汁,变化而赤是谓血。”《灵枢·邪客篇》说:营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四未,内注五脏六腑,以应刻数焉”。故《景岳全书》指出:“血液,灌溉一身,无所不及,故凡为七窍之灵,为四肢之用,为筋骨之柔和,为肌肉之丰盛,以至滋脏腑安神魂,润颜色,充营血,津液得以通利,二阴得以调畅凡形质所在,无非血之用也,是以人有此形,惟赖此血”。盖心主血,肝藏血,脾统血。血的生成及统摄有赖脾气的健旺;血液的运行,由心所主;血液的贮藏及调节又由肝所支配。而血的正常运行与气和津有密切的关系。祖国医学认为,气非血不和,血非气不运,气主煦之;血主濡之。唐容川说:“载气者血也,运血者气也。”气行则血行,气滞则血瘀,气虚则血缓,血少则气弱。2。血瘀的含义何谓瘀?祖国医学与现代医学的解释不尽相同。现代医学的瘀血,多指静脉血液循环障碍,进而导致局部或全身的某些病理改变如肺郁血,肝郁血等。祖国医学的瘀有广义和狭义之分。狭义的瘀是中医文献中所说的“积血”、“恶血”、“蓄血”、“干血”、“死血”、“败血”、“虾血”“闭血”、“滞血”、“老血”、“贱血”等等,名目虽多,其意不外乎从不同的角度(如轻重、新久、危害等)描绘出瘀血的性质。如滞血、留血、闭血是指血液瘀积不行,滞碍血闭;蓄血一般多指起病较急,病在下焦的瘀血症;于血、老血、死血是指瘀积已久,短时难于消散的瘀血;败血是指其血已经败坏,失却正常的生理功能;恶血、贱血是形容瘀血对人体的危害如恶如贱。《灵枢·水胀篇》说寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,血不以留止”。《灵枢·贱凤篇》说:“若有所堕坠,恶血在内留而不去……血气凝结”。《金匮要略》说:“产妇腹痛……此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之”。现代医学的肝郁血,肺郁血、下肢静脉曲张和脑溢血眼底出血,流脑皮下出血以及外伤,人流等流血皆属狭义瘀血。广义的瘀,含义广泛,除包括狭义的瘀外,更泛指由于痰饮、食滞、瘟疫、暑热、寒湿、或情志刺激等因素而引起经络脏腑出现气滞血瘀的复杂多样的临床症状而言。如炎症、肿瘤、硬皮病、皮肌炎、烧伤瘢痕,淋巴结核、痈疮、疮疡等等。二、血瘀学说发展历史血瘀学说根据目前掌握的资料,始于《内经》如《灵枢》中有“恶血”即为瘀血最早的记载。《素问·缪刺论》说:“人有所堕坠,恶血留内,腹中满胀,不得前后,先饮利药”。《灵枢·五邪篇》说:“邪在肝则两胁痛,寒中恶血在内,行善掣节,时脚肿”,“寒独留则血凝泣,凝则脉不通”。《素问·脉要精微论》说:“夫脉者,血之府也,……涩则心痛。”所以,《内经》虽无瘀血一词,但有恶血,留血之称,并在一些篇章里谈到瘀血产生的原因及瘀血导致的症状。在治疗上,《内经》也提出了基本原则——以疏决通导为主。如《素问·阴阳应象大论》指出:“血实者宜决之”,《素问·至真要大论》提出:“疏其血气,令其调达,而致和平。”“坚者削之”、“结者散之”,留者攻之”,这些记载给后世医家有很大的启发,一直指导着临床和科研工作。在药物方面,早在《诗经》《山海经》中,就有妇科活血化瘀药的记载。如《诗经云:柬门之、芦茹在坂“(芦茹即为茜草);”中谷有雍,叹其乾也“(蕹就是益母草)。《素问·腹中论》,中记载了妇科的第一方剂——四鸟鲷骨一芦茹丸。与《内经》同时期的《治病百方》(甘肃省武威汉墓出土)第五方即“×瘀方”,该书还记载了早于《本草经》的许多中药,其中具有活血化瘀的有当归、丹皮、大黄、牛膝、川芎、庶虫等。可见活血化瘀法,在此之前已被用于临床。我国第一部中药书籍《神农本草经》记录了至今仍经常使用的活血化瘀药约30余种。汉代张仲景是血瘀学说的奠基人。他在《金匮要略》“惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇”中总结前人的经验,首先提出了“瘀血”这个名称,并在治疗蓄血、血痹、虚劳、症痕、产后腹痛等疾病中,叙述了瘀血的几种主要症状及脉象;在其他篇章中谈到了瘀血产生的原因和治疗。他在《伤寒论》的太阳和阳明病篇中,对瘀血证作了比较详细的阐述,首创了瘀血的辨证论治和方剂,制定了桂枝茯苓丸、下瘀血汤桃核承气汤、抵当汤、抵当丸、鳖甲煎丸等方剂,开拓了杂病,伤寒和妇科瘀血论治的新领域,为后世应用活血化瘀药树立了典范;这些理论和实践对后世医学影响很深,所以张仲景可称为瘀血学说的创始人。隋唐时代,如《诸病源候论》《千金方》《外台秘要》等书,将瘀血作为一个症候,并在有关疾病(如血证、积聚)的病机中阐述,使活血化瘀治则在理论,方剂、药物等方面进一步得到发展。宋、元时代,史载之最善于用三棱莪术。滑伯仁谓每用补剂加桃仁等破血疏络之品,其效最捷。朱丹溪重视解散结,创立气、血、湿、痰、食、热六郁之说,其中以气血之郁尤为重要,他认为:“气血冲和,万病不生,一有佛郁,诸病生焉。”他所谓的郁,可看作是血瘀的早期或轻症。明代,朱棣等编的《普济方》,已注意到瘀血的危害,该书诸血门谓:“人之一身不离乎气血,凡病经多日疗治不愈,须当为之调血……用药川芎、莪术、桃仁、灵脂、生地、大黄为要,呕甚者多加生姜,以此先利诸瘀。”然而,在明代对血瘀问题,还没有引起足够的重视,把血瘀作为一个专题来记述者甚少。清代,血瘀学说有较大的发展,其中有叶天士,王清任,唐容川三位医学家,对此作出较大的贡献。叶天士倡导“通络,”之说,他认为初病在经,久心入络,经主气,络主血,他说:“大凡经主气,络主血,久病血瘀,”提出“久病入络”的理论。他在《临证指南》一书里,对痹症,郁症积聚,症痕、疟母、噎膈便秘及月经胎产等多种病症,广泛应用了活血化瘀通络的药物,对瘀血严重及有干血内结者,还常使用蜣螂虫、庶虫、水蛭等虫类逐瘀药,叶氏治疗出血病,又有他的观点,提出“入血尤恐耗血动血,直须凉血散血,”对近世治疗出血病证,如弥浸性出血,流脑败血症、弥漫性血管内凝血等应用清热凉血化瘀之法,颇有指导意义。王清任对血瘀学说贡献尤大。他在《医林改错》中,自制了八个以逐瘀或活血为名的方剂,其中仅通窍活血汤,血府逐瘀汤,膈下逐瘀汤三个方剂所治的病证就有38种之多,这些方剂的疗效不断为临床实践所证实。继王清任之后,唐容川对血瘀学说也有较大的贡献。他所着的《血证论》详述了各种出血证的证治,同时阐明了瘀血和出血之间的关系,把消瘀作为治血四法之一,并认为祛瘀与生新有着辨证关系,主张“凡吐衄、不论清,凝、鲜,黑总以祛瘀为先,”大大地扩大了活血化瘀的应用范围,清代的周学海,很重视祛瘀疗法的应用,在记录他读书和临床心得的《读医随笔》里,就推崇善用活血化瘀的医家史载云、叶天士、王清任等。同时批判了有的医家盲目畏惧活血化瘀的态度。他认为,血痹、疟母、黄疸、中风、痉厥,癫等病均与瘀血有关,都须在治疗中佐以行血化瘀的药物。对血瘀导致的虚损,甚至其他病后的调理也多兼以活血,以除致虚之根。从上所述,可知血瘀学说肇始于《内经》,奠基于张仲景,经历代的演变,王清任有较大的发展,从而使血瘀学说逐渐形成一门独立的学说,成为祖国医学中具有重要理论和实践意义的一个组成部分。三、形成血瘀的病因病理祖国医学认为:血液循经脉环流不息,周而复始,濡养全身。若脉道因内外各种原因影响血液的正常功能和流行;或体内存留离经之血;或有污秽之血,即形成本病,如心血瘀阻可出现胸痹,真心痛;肝气郁结,久部成瘀,可形成痕痕;瘀阻脉道,迫血妄行,可引起各种出血,如脑血管意外,胃出血,痔疮出血等;血瘀停滞胞宫,可见痛经,闭经,产后恶露不绝等;瘀阻经络则见关节痹痛,或出现痛狂等神经系统症状,其病因病理可归纳如下:(一)气机紊乱血的运行全靠气来推动,若气机不畅或停滞或气虚,均会影响血液的运行而致血痰。中医认为:“气为血帅,气行则血行,气滞则血瘀,”所以,气机紊乱是形成血痰的主要原因之一,《素问·调经论》说:”五腑之道,皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生。《乘氏诸病源侯论》卷四十八回说:“血之在身,随气而行,常无停积,若因堕落损伤,即血行失度,……皆成瘀血,沉金鳌在《杂病源流犀烛》中说:“气运乎血,血本随气以周流,气凝则血亦凝矣。夫至气滞血瘀,则作肿作痛,诸变百出。”临床常见由于气机紊乱引起症状如慢性肝炎、痛经、经前期紧张综合征、神经衰弱,神经官能症等等。(二)腑脏病变1。心肝肺的病变可以致瘀肝主疏泄、通调气机、调和气血、若肝郁气滞、可导致血瘀。如《灵枢·百病始生篇》指出:“若内伤于忧患,则气上逆,气上逆则六输不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,着而不去,而积皆成矣。”心主血脉,为血液循行的动力,心气虚则无力推动血行,故导致血液停滞而瘀。《灵枢·经脉》说:“手少阴气绝,则脉不通、脉不通则血不流,血不流则血先死。”肺主气、宗气积于胸,为十二经运行动力之始,肺朝百脉,若肺气虚,则经血运行不畅而成瘀。《素问·调经论》指出:悲则气消,消则脉虚空……则血海气去。2。肾亏亦可致瘀通过临床实践,我感到不但心、肝肺的病变可引起瘀而肾腑病变致瘀者颇多。上海铁路中心医院颜德馨主任医师最近提出:“久病必有瘀”“怪病必有瘀”的理论,这是有理论根据和临床实践的。我觉得“肾亏亦可瘀。”故提出来讨论这可从①肾腑的功能,②导致肾亏的原因,③肾亏为何致瘀,④肾亏的表现与血瘀体征指标有何异同,再从某些病种中说明肾亏亦可致瘀。①肾藏精,肾精化生肾气,肾的精气包含着肾阴与肾阳,肾阴是人体阴液的根本,对各腑脏组织起着濡润滋养作用。肾阳是人体阳气的根本,对各腑脏组织起着温热化生作用。肾阴肾阳是人体内相互制约,相互依存的,以维持人体的动态平衡。张景岳指出:“命门为无气之银,为水火之宅,五腑之阴气,非此不能滋,五腑之阳气,非此不能发”,“阴平阳秘,精神乃治。”②导致肾亏的原因很多,如重病、久病、多孕多产,不合理人流等。而很重要的原因是纵欲伤精《素问·上古天真论》指出:“今时之人……醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知待满,不时御神,务快其心,逆于生乐,起居无节,故半百而衰也。“赵献可指出:“何世之养生者,不知保养节欲,”而造成肾精亏虚,肾阳虚损,命门火衰。③肾亏为何致瘀?其病理机制是,肾为“元气之所系,”赵献可《医贯》指出:“五脏之真,惟肾为根。”王清任特别强调元气虚致瘀。他说:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”这也是气虚—→气滞—→血瘀的病理过程。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》指出:“五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食,食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤、内有干血、饥肤甲错、两目黯黑。缓中补虚,大黄庶虫丸主之。”这些古代描述,阐明正气内伤,元气虚损,血脉凝积,以致于血积于中,虚羸见于外血积不能濡润肌肤,故肌肤甲错,血瘀露于外,故两日黯黑,面色黧黑。④肾亏的临床表现与血瘀的体征指标是有相同之处的。如表现在外的有面色黧黑或面斑明显,两目黯黑。更主要的是内部的病理变化有瘀的表现,可从冠心病,高血压,脑血管意外和慢性肾小球肾炎。冠心病在祖国医学系属“胸痹”,“真心痛”,“厥心痛”等范畴,这是由于七情内伤、肾气不足或饮食失节,临床常见的多是年龄较大,肾气衰弱,或中年肾气已亏,肾阳虚则不能鼓舞其他内腑之阳气,以致营血虚少,不能达于血管,脉道不充,血流不畅,积而成瘀。它不仅具有肾虚或肾亏的一般症状如头晕目弦,腰酸腿软,性欲减退,阳蒌早泄等,而且具有明显的瘀,这在病理上得到证实。由于体内脂质代谢失调,沉积能力增强,抗沉积能力减弱,脂质向动脉内膜浸润,在胆固醇增高,磷酯降低的情况下,胆固醇沉淀,脂蛋白滞留于管壁,最后发生粥样斑块,这相当于中医的内腑瘀斑。由于硬化斑(瘀斑)呈环形或偏心性增厚,引起管腔狭窄,且凹凸不平,导致血流减慢或血栓形成,若受激惹(七情)而发生血管痉挛、可引起一时性或持续性心肌缺血、缺氧、轻者心绞痛(《灵枢·厥病篇》痛如锥针刺其心”)重者冠状动脉突然闭塞。(“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死,”气滞瘀阻现象)。高血压、脑血管意外属祖国医学“眩晕”:“中风”范畴。主要由于精神因素,内伤虚损引起,《内经》指出:“肾虚则头重高摇,髓海不足则脑转耳鸣。”多见于老年人,由于肝肾阴阳失调,肾阴虚,肝阳上亢,形成阴亏于下,阳亢于上,上盛下虚的病理现象,病久不愈,阴损及阳,可导至肾阳不足而见畏寒,肢冷,阳痿及夜尿频等阳虚证候。若风火相煽,灼津成痰,肝阳暴亢,阳亢风动,血随气逆,挟痰挟火,横窜经络,扰动心神,蒙蔽清窍,发生中风。《临证指南医案》:“肝血肾精内枯,阳扰风旋乘窍。”除了有肝肾亏虚的症状以外,在病理上还容易夹瘀。由于老年人(特别是肾亏者)动脉容易发生纤维组织增生变厚和变性,心、肾脑、眼底发生动脉硬化病变,如肾小球动脉硬化,肾功能减退时可见尿多,夜尿频;脑血管痉挛或产生小出血点时可发生偏瘫,失语或并发血栓形成,脑溢血而出现中风昏迷。眼底视网膜细动脉痉挛、变细、硬化,晚期可见出血及渗出物,这些病理变化,符合中医的瘀。”上海华山医院神经科观察到:多数缺血性中风患者的血液浓缩,粘滞、红细胞易于聚集,血液流变性下降,这也是致瘀的主要病因病理之一。慢性血小球肾炎属祖国医学“水肿”“虚劳”范畴,是由于“外邪侵袭,内伤脾肾”其根本原因是脾肾功能失调,阳气虚损,使体内水精散布气化发生障碍《诸病源候论》说:“水病无不由脾肾虚所为,脾肾虚则水妄行”“肾虚内伤,进而导致肾阳不足,不能温养脾土,不能分清泌浊,水湿内盛、泛滥而肿。临床上除见肾阳亏虚的症状体征外,从现代医学的观点分析,慢性肾炎是肾小球基底膜变性增厚,通透性增高,大量血浆旦白,红细胞,白细胞渗入球囊腔,肾小球内皮细胞增生,肿胀、坏死、萎缩。由于肾单位萎缩、纤维化、疤痕增多,血流通路减少(血瘀)使血流通过代偿肥大的肾小球时,迅速加快,原尿形成和肾曲管速度加快,肾曲管再吸收机会减少,所以出现多尿(等张尿)夜尿等血瘀肾亏现象。肾上腺皮质是人体生命活动不可缺少的调节器官。阿狭深氏病患者,由于双侧肾上腺皮质受到严重破坏,肾上腺功能不全,临床上表现严重的乏力,头晕、倦怠、性欲降低,闭经等肾亏症状外,尚可见皮肤粘膜色素沉着(面斑),小便17—酮,17-羟及醛固酮均低于正常值。上海有关部门通过实验测知肾阳虚患者,尿中17一羟皮质类固醇含量平均值比正常人低。“功血”属祖国医学崩漏范畴,其主要机理是冲任损伤,不能制约经血,其肾虚者除见瘀症外,尚见肾阴虚或肾阳虚各状。以上事实阐明:肾亏命门火衰元气虚不能达于血管,气虚无力运血,加上湿浊内留,停滞而瘀的各种内在和外在的病理变化。再通过临床实践,我们在治疗冠心病,心机梗塞,高血压,脑血管意外急性期,以活血化瘀为主,恢复期以补肾为主,在治疗阿狭森氏病,慢性肾炎和席汉氏病等则以补肾为主(或佐以健脾)以恢复肾气,使气血调和,经脉通畅,症状消除,既治瘀又防瘀,收到一定效果。根据瘀血证的诊断标准,有一条主要症状和体征(疼痛如冠心病,心肌梗塞心绞痛,高血压,脑血管意外的头痛侵性肾炎的腰痛),并有两条一般症状和体征(如瘀斑:面色黧黑,舌质紫暗或瘀点,和上述实验室检查异常等),还有出血(如脑溢血,蛛网膜下腔出血,慢性肾炎的血尿)等为依据,可以说明肾亏致瘀的论点,似乎是可以成立的。(三)六淫1.因寒:寒为阴邪,其性重着,收引凝涩。易伤阳气;血遇寒则凝,感受寒邪,可引起或加重血脉瘀阻。《素问·水胀篇》第五十七说:“石痕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,”《巢氏诸病源候论·妇人杂病诸候·月水不调候》指出:“……风冷客于经络,搏于血气,血得冷则壅滞,故令月水来而不宣利也。”“如因过食寒凉生冷,脾阳受损,寒从内生;或冒雨涉水,当风取凉,寒邪侵入血脉,血为寒凝,凝则瘀滞,《妇人良方》指出:“寒气客于血室,血凝不利,”可见瘀血阻滞胞脉,可出现闭经,痛经,不孕症,恶露不绝或恶露不下等。《妇人规》指出:“经水临行,误食冷物,若寒滞于经或外寒所逆,或素日不慎寒凉,以致凝结不行,则留聚为痛。”若瘀血久停,则积为症痕。2.因热:热为阳邪,最易耗气伤阴,热盛则煎熬津液,而使经脉粘滞瘀阻。《金匮要略》指出:“热之为过,血为之凝滞。”王清任《医林改错》指出:“血受寒则凝结成块,血受热则煎熬成块。”若气郁化火,营血被灼,或热迫血动,溢于脉外,则热涸成瘀,瘀热内结可引起血瘀,妇科可见闭经,崩漏,产后发热等病。载天章说:“时疫转里而后,瘀血最多,”临床上的流脑,败血症,血液病合并感染属于此类。3.因湿:湿性重着粘滞,秽浊伤阳,湿浊内犯,令脾肾阳虚不能气化,健运失职,水湿内停,阻塞气机,而致气滞血瘀。其特点除水湿见症外,尚有面色晦暗,胸腹胀闷,或见衄血,龈血等瘀的症状,如肠伤寒,慢性肾炎晚期,妇科的带下,经行水肿,附件炎,盆腔炎等病症,(四)由于伤:闪挫跌扑,坠落撞击,皆可致脉络破损,血不循经,溢于脉外而致瘀。《巢氏诸病源候论》卷四十八说:“血之在身,随气而行,常无停积,若因堕落损伤,即血行失度……皆成瘀血。”临床上常见于创伤,局部青紫,在妇科若瘀停胞脉,旧血不去,新血难安,发为崩中漏下,漏胎小产。(五)由于出血:由于种种原因,致内脏组织器官出血,因无直接通路可外排,故可留下为瘀,如脑溢血;有出血之后,虽有路可排,但也可因猝然止血而留瘀。唐容川说:“吐衄便漏,其血无不离经……既是离经之血,虽清血鲜血亦是瘀血。”历代妇科书认为:妇女行经之时,因某种因素而中止;或产后恶露不尽,停滞胞中,皆可成瘀,《圣济总录》说:“若月水不通,产后恶露未尽,或因他病,使血不行,皆致气血凝滞。”临床上可见痛经,产后腹痛,恶露不下。另人工流产,剖腹产等手术,亦可形成妇科瘀血之病。(六)由于病后:《素问·痹论》说:“病久入深,营卫之行涩,经络失疏故不通。“王清任《医林改错》上卷头发脱落病说:“伤寒温病,头发脱落者……皮里肉外瘀阻塞血络,新血不能养发,故头发脱。”提出:“久病入络为瘀,”的论点,采用活血化瘀治疗。(七)由于情志和生活失宜祖国医学认为:血是神志活动的物质基础。故有“神为血气之性”之说。《素问·八正神明论》说:“血气者,人之神,”《灵枢·平人绝谷篇》说:“血脉和利,精神乃居。”指出了血与精神活动的密切关系,若情志失调或生活失宜,则可因气滞发展为血瘀,《素问·生气通天论》指出:“大怒则血苑于上使人发厥,”《百病始生篇》说:“忧怒可使凝血蕴里而不散。”瘀血在内,而喜妄如狂。”明王肯堂《证治准绳·蓄血篇》说:“夫人饮食起居一失其宜,皆能使血瘀滞而不行,故百病由污血者多。”因此,情志过激,则令气病,影响血的周流,可形成血瘀。郁虑可令气滞,形成气滞血瘀,脉络瘀阻。叶天士治疗年久郁伤或精神症状为主的怪病,往往采用宣通脉络而取效。上海第一医学院选了肿瘤,肝病、慢支、肺气肿、肺心病等139例,探索这些长期消耗性疾病,患者血液流变性的改变,结果血液浓,粘,聚不同程度发生改变,证实了“久病有瘀”,“怪病有瘀”的确切性。(八)现代医学和实验室研究说明炎症,脏器运行障碍,代谢产物潴留,脱水,血液粘度增高,高血脂症等可以致瘀分述如下:1。炎症可致瘀:由于炎症可以使细胞变性,肿胀、坏死、渗出、血管充血、血液郁滞,血液中的成分外渗,形成炎性细胞浸润,同时,有增生性改变,进而使组织器官缺血,瘀血、出血及毛细血管通透性改变等,如急性阑尾炎。早期单纯型,中期之脓肿形成或局限性腹膜炎,以及晚期之坏疽型或阑尾穿孔合并腹膜炎,都有上述病理改变。这点符合中医认为湿热之邪,内侵脏腑,湿盛则肿,热盛则腐,腐肿则经脉不通,不通则痛,湿热瘀血,蕴久则腐败成脓。2.脏器运行障碍可致瘀:腹部大手术,腹腔炎症,肠粘连等常可引起动力型肠梗阻,此时大小肠呈扩张状态,肠腔内有大量积气积液,肠壁浆膜明显充血,由于腹腔压力升高、压迫腹腔静脉,影响回流,因此,肠壁呈紫红色瘀血、浆膜水肿、梗阻日久,可发生坏死穿孔,甚至危及生命。祖国医学认为:六腑以通为用,传化物而不藏,下行为顺。若脏气失其通降、不通则气滞,气滞则血瘀,湿聚热积,久则腐肿溃烂。3·代谢产物潴留可致瘀第一军医大学对174例患者23664次留痰24小时痰量观察,认为老年慢性支气管炎,其中以肾虚咳嗽型较少;通过支气管镜检查,结果各型的支气管均有不同程度的充血水肿,粘膜粗糙不平,增厚增生或平滑肌苍白,分泌物堆积和管腔变狭等。这点符合祖国医学认为:肺、脾、肾气虚、水湿泛聚为痰,痰湿壅盛,气道塞滞,不畅成瘀。4。脱水可以致瘀:小儿中毒性消化不良,最危险的症候是脱水,水电解质紊乱,最后引起周围循环衰竭,心、肾、脑缺氧,而导致呼吸,循环衰竭死亡。祖国医学认为:一方面津液大伤,精气外泄,心肺失养,另一方面是病邪内陷,气滞血瘀,脉络瘀阻,形成内闭外脱之证。福建长汀县医院小儿科用活血调经破瘀凉血之凌霄花糖浆治疗200例婴幼儿腹泻,总有效率96%,平均疗程一天半。5。血液粘度增高可致瘀:血瘀证患者多数有血液变粘变稠,红血球容易凝聚,血液流变性降低的现象。6。高血脂症可以致瘀:血脂过高可使血液粘度增高,影响血液运行,从而致瘀;并可形成动脉粥样硬化斑,使血管腔变硬变狭。这符合中医认为:过食肥甘厚味、脾失健运、肾失气化、升清降浊失司、肥甘内留、流窜经络、致脉络瘀阻而病。四、血瘀与妇产科疾病的关系妇女在生理上有经、孕、产、乳等特点。气血是月经、胎孕、产、乳的物质基础,经络是气血运行的通道。因此,妇女的经、孕、产、乳无不与脏腑的功能,气血的盛衰,经络的畅滞有着密切的关系。《素问·评热病论》指出:“月事不来者,胞脉闭也;胞脉者,属心而终于胞中,今气上迫肺,心气不得下通,故月事不来也。”《素问·奇病论》云“胞脉者系于肾,”心主血,肾藏精,心血肾精充足,由络脉输注胞宫,于是月经,胎孕正常。薛立斋在《女科撮要》中说:“血者,水谷之精气,和调五脏,洒陈六腑,在男子则化为精,在女子则上为乳汁,下为月水,”这说明月经的产生及调节与脏腑气血之盛衰,经络之通畅关系密切。若瘀血内留,则见痛经,闭经、崩漏、月经不调、症痕等病。冲为血海,任主胞官,冲任之气固,则胎有所载,血有所养,若先天肾气不足,或房室所伤,冲任受损,或脾胃虚弱,生化之源不足,血虚气弱,气虚血瘀则影响胎元,可致胎漏,坠胎。若气虚血少,无力促胎外出,或瘀血内阻,气血运行不畅,则胎死腹中,或见难产。产时若血少气弱,运血无力,瘀血内阻,血流不畅,迟滞为患,则见产后腹痛。张山雷说:“失血太多,则气亦虚馁,滞而为痛;若产后胞脉空虚,寒邪乘虚入胞,与血相搏,瘀血内阻,冲任失畅,血不归经,故可见恶露淋漓不止。”可知瘀血与妇产科疾病之关系。妇产科疾病与妇女生殖系统有关,而生殖系统又与血液循环系统、神经体液系统以及内分泌有密切关系。若血液流动缓慢甚为停滞,或离经而成瘀积,使受累组织,器官发生炎症、水肿、糜烂、坏死、硬化、增生等继发性改变,就会发生经、孕、产、乳等疾病。五、血瘀在妇产科疾病上的表现和诊断血瘀证的病因和病理较为复杂,其临床表现不一,症状可分为主要症状和次要症状,现就妇产科有关的症状和体征分述如下:(一)主要症状和体征:为传统中医和现代中西医所承认的症状和体征。1.疼痛:疼痛是瘀血证的症状。祖国医学认为“痛则不通,不通则痛。”“痛者气血不通之意。”《医林改错》说:“凡肚腹疼痛,总不移动是瘀血。”《血证论》指出:“瘀血枉经络脏腑之间,则周身作痛,以其堵塞气之往来,故滞碍而痛。”其特点是:痛处固定,久痛不愈,持续时间较长,反复发作:其性质多呈锥刺刀割样,疼痛拒按,或兼形肿,局部青紫,或小腹绞痛,用其他药物治疗效果不佳者。如痛经、宫外孕、盆腔炎、产后腹痛、妇科肿瘤等等。2.出血:各种原因引起的出血(包括新鲜出血),如内脏出血引起的瘀血,外伤后血肿。《胎产心法》指出:“产后恶露不尽,则好血难安,相并而下,日久不止。”说明瘀血停滞胞宫,新血不能循经,可导致崩中漏下,胎漏下血或产后恶露不绝等疾病。其血色多为黯红或紫黑,或夹瘀块,如功血,子宫外孕,恶露不绝等。3.肿块:《内经》有“积聚,”“石痕”的记载,此指疼血内结,气血凝滞,久积而成之肿块。如占位性病变的子宫肌瘤,卵巢囊肿:结节性损害的盆腔炎性包块,子宫内膜异位症等都属此类范畴,唐容川说:“瘀血在经络脏腑之间,结为症痕……气为血滞,则聚而成形。”其特点是扪之有形推之不移,压之疼痛,可结合妇检,以明确诊断。4.舌质瘀紫,舌质紫黯或舌体瘀斑,瘀点,是中医诊断瘀血症的传统依据,也是血瘀的重要体征。《金匮要略》指出:“病人胸满,唇萎舌青……为有瘀血。”临床特点是舌质紫暗,紫胀甚至紫黑;也可见紫蓝,或舌边瘀块,瘀斑、瘀点、舌苔少。5.月经紊乱:可见月经周期改变,以及经色,经质异常,经量过多过少等。实验室研究发现:凡月经紊乱的患者,他们的毛细血管脆性试验均增强。微循环观察发现血细胞聚集,血液渗出,畸形增多,血液流变性检查发现纤维旦白原增加,血液粘度增加,红细胞电泳减慢,血沉及K值增大等特点。(二)一般症状和体征:下列症状和体征散见于中医有关书籍,部分中医亦习惯作为诊断标准。但尚未受到大家的理解和普遍的公认,故列为诊断的参考依据。1.瘀班:久病或瘀积明显的患者,可见面部以两颧和前额色素沉着晦黯黧黑,双眼眶黑如戴眼镜。2.发热:由于瘀血壅阻,瘀积化热,可见局部发热如外伤的血肿,炎症可有红肿热痛等状;或全身发热或往来寒热,如产褥感染的全身发热。3.精神狂躁或健忘:具有精神症状,如失眠,烦脑记忆力减退,不安、甚至谵狂、精神错乱等。4.脱发:古人认为:“发为血之余,发得血则生,血瘀则发脱。”脱发,发干枯都是血症的状之一。5.麻木感觉:由于气血凝滞,瘀阻脉络,血不荣筋,故见躯体或四肢麻木的感觉。6.体表血管异常:由于气滞血瘀,微循环障碍,故见鼻翼、面颊、皱皮等处的毛细血管扩张;脉沉涩或沉迟,发热或兼痛者,则见弦脉;舌下、下肢、腹壁静脉曲张;唇及肢端或可见紫绀现象。7.此外有些可见口干咽燥,欲嗽水不欲咽,或见水肿。(三)实验室依据:1。毛细血管镜检查:有较多的毛细血管扩张,扭曲、畸形或瘀血。2.血流速度减慢:通过显微镜观察,电磁流量计、同位素血流量测定等发现瘀血病人的心血流量、肝血流量,肢体血流量及微循环血流速度均明显减慢,严重的可见停滞现象。3.心脏射血功能减弱:利用高频电阻图观察到瘀血病人有心脏射血功能减弱。4.外周血流阻力增大:利用高频电阻图观察到血瘀患者的血流阻力增大,搏动性血流量明显减少。5.流态异常或血细胞聚集:血瘀患者的微循环血流中,细胞常有聚集,血液从正常的缄状或带状,变成絮状粒状或虚缄状。6.毛细血管脆性增强:在160例毛细血管脆性测定中,凡舌质紫或瘀斑,舌下静脉怒张的瘀血患者,毛细血管脆性常比健康人高。7.血液粘度增高:血瘀患者中有50—100%血液粘度增高。8.血细胞电泳变慢:有50—70%血瘀患者的血细胞电泳变慢。(四)血瘀证的诊断标准:通过几年来的实践,制订出符合以下三项之一者,可肯定血瘀证的诊断。1.有二条主要症状和体征以上者。2.有一条主要症状和体征、并有二条一般症状和体征以上者。3.三条一般症状和体征者。(实验室指标可作一般症状和体征)。上述诊断标准,经过几年实践,比较符合客观实际,为传统中医和现代中西医所公认。六、活血化瘀法的源流活血化瘀法是祖国医学治疗瘀证的一种独特方法。早在原始社会,人们跌扑损伤、揉按伤处,或用草药外敷,就是本法的萌芽。到了奴隶社会有了文字以后,商代的甲骨文已经认识“盅”这种病。藁城遗址中还发现桃仁这味药物。最早的芳香药洒是黑忝合郁等酿成的“耍”。春秋到秦汉是活血化瘀法的奠基阶段。《内经》中所讲的“怀血”、“衄血“等均与“瘀”同属一个范畴。在治疗上重视调和气血、用茜草治疗恶血、用鸡矢、桃仁、大黄、川芎消积化瘀。《素问·阴阳应象大论》说:“定其血气,各守其乡、血实宜决之,气虚宜掣引之,”这些都成为后世治疗瘀证的基本原则。如气虚血瘀治以补气活血,气滞血瘀治以活血化瘀等就是从这一治则中引伸而来。东汉、张仲景总结了汉代以前伤寒和杂病的辨证论治经验,对于瘀血的证治有所发展他提出了蓄血、干血、瘀血的概念,认为热可致瘀。隋、唐以后,活血化瘀法不断有所发展。唐代《新修本草》记载了不少新的活血化瘀药如血竭、阿魏、苏木、山楂,孙思邈的《千金耍方》和王焘的《外台秘要》都记载了不少活血化瘀的方剂。宋代,《太平惠民和剂局方》记载不少着名的补血和活血化方剂如四物汤,失笑散、活络丸等,对气滞积聚常使用三棱,莪术等药。明代,李时珍《本草纲目》列举破血散血药达153种,治癍瘕积聚,列用药物89种。清代,对活血化瘀的研究又有了进一步发展,出现了系统总结这一方面经验的专书。王清任《医林改错》,列举52种瘀血病证,自立活血化泉方剂31首,修改古方2首,他认为,三焦无解剖实体,所以立通窍活血汤,治头面四肢周身血管血瘀之症;立血府逐瘀汤治胸中瘀血之症;立膈下逐汤治肚腹血瘀之症。唐容川《血证论》是论治“血证”的专着,他对气血的关系,血证的辨证和治疗,论述甚详,对出血提出止血,消瘀、宁血、补血四个步骤,提出:“凡血证,总以去窦为耍,”的原则。解放后,活血化瘀有了新的发展,早在1954年,已成功地应用于血栓闭塞性脉管炎,1958年用于异位妊娠以及某些急腹症;1960年用于硬皮病;1970年用于肝硬化;1971年起用于冠心病以及某些疑难病、久病、怪病。近几年,运用现代科学知识和方法,对活血化瘀进行了一系列基础理论和临床实践的研究,不仅在防治各科常见病,多发病,疑难病中取得可喜成果,而且在理论上获得一定的提高和充实。我认为,活血化瘀法是通法。因为中医治病,基于《内经》“阴平阳秘”的观点,也就是“谨察阴阳所在而调之,以平为期,”所谓“病者不平也,医者平其不平而已“”祖国医学根据病人阴阳消长的过程,立法用药,给予调整阴阳,达到动态平衡。传统上有汗、吐、下、和、温、清、消、补、“八法。”但由于科学的发展,“八法”治则只是针对整体反应性证候的治疗,仅仅对病情作定性分析,不能针对疾病的实质,不能观察特异性致病因子在人体内部所造成的形态损伤,通过临床观察,人们感到活血化瘀疗法既可以针对整体反应性证候,又可以调整机体反应性,保持内环境稳定,改善局部或全身状况,达到“因证”并治的目的。活血化瘀究竟属于那一个法?在许多文献记载中归纳为“消法。”上海铁路中心医院颜德馨主任医师认为是“衡法,”这些观点是有一定理论根据和实践证明的,是有一定道理的。本人提出活血化瘀法是一种“通法,”应在八法之外的一种综合方法。根据清代高士宗指出:“通之之法。各有不同,调气以和气,调血以和气,通也;上逆者使之下行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无外通之之法也;若必以下泄为通,则妄矣。”祖国医学认为气血不和乃生病之源,《素问·调经论》说:“气血未并,五腑安定,”若阴、阳、气血不平衡,则出现“阴与阳并,血气以并,病形以成。”故流通血脉,调和气血,改善机体功能与新陈代谢,防病治病,是中医的基本疗法。正是《素问·至真要大论》所说的:“谨守病机……疏其气血,令其调达而致和平”的指导思想。活血化瘀,就是利用某些药物,使脏腑经脉,肌肤百骸存在的瘀积祛除,血脉通畅,达到调整血液循环,改善器官和组织的血液供应,使气血平衡,比单纯“八法”有其独到之处,如在抗感染抗病毒方面,某些人对一些抗菌素耐药和有明显的副作用,常从中药清热凉血药中寻找新的抗感染药物,但近年来又发现清热解毒中药也有耐药现象,故此,发现活血化瘀的中药在调节机体反应性的基础上,直接或间接的达到抗感染抗病毒的目的。盆腔炎为妇科常见病之一,尤其是慢性盆腔炎常反复发作,若采用活血化瘀为主治疗效果较好。在攻下方面,通里攻下药配合活血化瘀药,对局部病变和改善内脏血运,治疗急腹症较单纯使用通里攻下效果佳。在扶正固本方面,有时采用补阴或补阳药,配合活血药能收到比单纯使用补阴或补阳药效明显作用。中医研究院西苑医院治疗多囊肾阳虚痰血型患者,使用补阳药配合活血药,结果血压下降,抽掉活血药后血压又恢复原来水平,再加入后,血压又下降,这就提示补与通的关系,活血化瘀法对血象中白细胞高的能抑制,对低的又能升高;对出血症,既活血行血又能止血;对一些慢性病如慢性肝炎,能加强生理功能和免疫功能,调整肝功能,使且白倒置恢复正常,症状缓解,这就是调气血和阴阳,使之通畅的作用活血化瘀法不仅能化瘀,且能防痕,上海中风预报协作组按照中医“血脉流通,病不得生”的理论,对心血管疾病进行预防性治疗和动态观察,发现早期用活血化热药物后,可防止成为缺血性中风,心肌梗塞的作用。活血化痰药具有降低胆固醇以及调节细胞新陈代谢,恢复大脑功能,促进苏醒等作用。实验证明,活血化瘀不仅可以改变血液的流通性,而且能改善脉管的结构和血管的功能,对血液循环的神经体液因子,血凝系统,酶,激素等代谢调节系统以及免疫系统都有调节作用。近年来,生物学有一个重要成就,即把细胞膜上两受体所导致CAMP与CGMP的变化及其导致不同的细胞功能变化与阴阳学说联系起来,认为这一矛盾就是细胞内的CAMP与CGMP由此引起不同的酶系统化学反应,则表现不同的功能状态,与《内经》所说:“阴盛阳病,阳盛则阴病”的结论是一致的。故此,中医的阴阳学说与现代医学的神经内分泌环核苷酸,双向控制学说观点,都认为生物体通过两个对立面的相互拮抗,相互制约,相互协调,达到相对稳定,故此,文献记载,科学实验,临床观察说明,活血化瘀法不能简单地纳入八法中的消法,而应该是八法之外的“通法,”通气、通血、通经络、通脏腑、是下、和、温、清、消、补的综合,是疏通血脉、祛除瘀滞,调和阴阳,“证”“因”并治的通法。七、妇科常用的活血化瘀治法方药及其作用(一)常用的治法和方药:血瘀证总的治法是活血化瘀,但由于瘀血有新久深浅,病体又有寒热虚实,活血化瘀药也有寒、热、攻、补不同性能。因此,活血化瘀治法和方药配伍就有多种多样。1.行气化瘀:适用于各种原因引起的气滞血瘀证。如肝气郁结的痛经、瘫痕、经前紧张症等,常用方药有膈下逐瘀汤(《医林改错》方)鸟药散(《妇人良方》方)、香棱丸(《济生方》方)。常用药物川芎、郁金、元胡、三棱、莪术、乳香、没药、枳壳、台鸟、青皮、木香、香附、佛手、小茴香等。2.温经通瘀:适用于寒邪与血相搏;或气虚血弱,阳气不运,血运艰涩而形成的寒凝血痕证。如痛经,闭经、慢性盆腔炎、症痕、产后腹痛等,采用温经散寒、通阳逐痰的方药,如金匮温经汤(《金匮要略》方)当归四逆汤(《伤寒论》方)少腹逐鼎汤错》方)和生化汤(《傅青主女科》方)以及桂枝茯苓丸(《金匮要略》方)等。常用药物有:当归、川芎、桂枝、桃仁、小茴香,寒甚加附片,干姜、细辛;气虚加黄芪、人参、党参、白术等。3.活血止痛:瘀血阻滞经脉,经脉不通,不通则痛如痛经,产后腹痛,瘫痕,宫外孕等。常用活血止痛方如失笑散(《太平惠民和剂局方》方),活络灵效丹(《医学衰中参西录》方),血府逐瘀汤,金铃子散(《太平圣惠方》方)常用药物:乳香、没药、田七等。4。破瘀散结:适用于瘀血日久,积聚成瘀积,顽固坚实之瘫瘕肿块,且形体壮实可以攻逐者,如子宫肌瘤,卵巢囊肿,子宫外孕等,代表方有鳖甲煎丸(《金匮要略》方),桃仁承气汤(《伤寒论》方),下瘀血汤(金匮要略》方)抵当汤、丸(《伤寒论》方)等。常用药物有:桃仁、红花、三棱、莪术、水蛭、鳖甲、山甲、血竭、虻虫、庶虫、泽兰、山楂、牛膝、海藻、昆布、生龙牡等。5.清热祛瘀:适用于瘀热内结,煎熬津液、使血液浓、稠、粘、聚、血液流变性改性、如热性闭经、急性盆腔炎、症痕、产后发热等,常用方剂有:清热固经汤(《古今医鉴》方)、大黄牡丹汤(《金匮要略》方)、解毒活血汤(《医林改错》方)、消乳汤(《医学衰中参西录》方)等。常用药物:赤芍、丹皮、银花、连翘、丹参、水蛭、大黄等。6.祛瘀止血:适用于瘀血引起的各种出血,如月经过多、崩漏、产后恶露不绝、子宫外孕等,代表方剂:花蕊石散(《和剂局方》)、失笑散、血府逐瘀汤等,常用药物有田三七、蒲黄、益母草、茜草根、藕节、花蕊石、血余炭、小蓟、地榆炭、侧柏炭、白茅根、仙鹤草、阿胶、鸟贼骨、龙骨、牡蛎等。7.补气活血补血:适用于气虚气弱,瘀血内阻各症,如月经过少,痛经、闭经、恶露不绝、胎衣不下等证。代表方剂:桃红四物汤(《医宗金鉴》方)、当归芍药散(《金匮要略》方)。常用药物:当归、丹参、首鸟、鸡血藤、气虚加人参、党参、黄芪、白术;血虚加熟地、阿胶、白芍、黄精、桑椹子等;阴虚加生地、元参、女贞子、麦冬等;肾虚加范丝子、益智,淫羊藿、仙茅、牛膝、巴戟、杜仲等。八、临床应用和体会(一)几种常见妇科病证的应用:1.痛经:痛经是妇科常见病多发病之一,可分原发性和继发性两种,临床以原发性多见。《诸病源候论》指出:“风冷客于经络,搏于血气,血得冷则壅滞,故令月水来不通利也。”尚有气血虚弱,肝肾亏损各因,但临床以气滞血泉和寒湿凝滞多见,比较棘手者西医称子宫内膜异位症,属中医气滞血瘀、恶血久积,阻滞胞中,冲任失调,胞脉失养,则往往导致月经过多或不孕症等。在导师指导下,采用理气行滞,活血化瘀,温经散寒,健脾补肾等法加减化裁,发作期以理气行滞,活血化瘀为主,恢复期以健脾补肾或温经散寒佐以调理气血巩固。选用失笑散,血府逐瘀汤加减化裁,气滞者选加台鸟、香附、木香,枳壳,小茴、青皮等。偏血瘀选加赤芍、川芎、丹参、茜草、鸡血藤、益母草、延胡索、没药等;偏寒湿选用温经汤、少腹逐瘀汤加减化裁。病案举例:李××女性34岁技术员于1981年2月25初诊。主诉:原发性不孕12年,痛经10年。患者68年结婚同居未孕,月经初期15岁,周期基本正常,初潮始偶有痛经,婚后痛经加剧,经潮第二天为甚,伴腰骶痛、恶心呕吐、手足冰冷、头面汗出,甚则欲大便,不能坚持上班,需服去痛片或注射阿托品方能止痛,月潮前轻度浮肿,口腔粘膜和舌糜烂。未次月经81年2月16日,量偏多,用卫生纸近三包,色暗红——鲜红,瘀块多,面色萎黄,眼眶黯黑,舌澹暗红边齿印,苔薄白脉弦细。妇检:外阴大小阴唇之间皮肤粘膜色素沉着,面积约7×1公分,小阴唇发肓欠隹。阴道光滑可容二指,子宫颈光滑,分泌物多,粘液呈涕状色澹黄,宫体后倾,大小硬度正常,活动欠隹轻度压痛,后穹窿近直肠窝处可扪及数个指头大小的结节,无明显触痛,左侧输卵管呈索状增厚,轻度压痛,右侧附件正常。诊断:①原发性不孕;②痛经(子宫内膜异位症)治则:活血化瘀,行气止痛。处方:加味失笑散。五灵脂10克、蒲黄10克、当归12克、川芎6克,没药6克、鸡血藤30克、鸟药15克、香附10克、丹参15克、九香虫10克、川断15克、甘草5克、六剂、每天一剂。上方服18剂后,于3月18日第四诊,本次月经3月16日来潮,量减少,用纸一包多,色鲜红,瘀块减少,痛经状明显减轻、仅见下腹部胀闷隐痛。而腰骶疼痛,头晕恶心呕吐诸状消失。脉沉细略弦,舌澹暗红边齿印,苔薄白。续予上方选加益母草,桑寄生,延胡索等巩固治疗,随访5个月,痛经状消除,妇检后穹窿直肠窝结节基本消失。2.功能性子宫出血:功能失调性子宫出血,属于中医崩漏范畴,其病因有血热、血瘀、脾虚、肾虚不同,究其病因多真阴亏损,冲任受伤,不能制约经血所致,而肾虚是其关键。《诸病源候论》指出:“崩中之状,是损伤冲任之脉,冲任之脉,皆起于胞中,为经络之海,劳伤过度,冲任气虚,不能制约经血。”故此,功血多以肾阴不足多见,亦有因血瘀所致。《圣济总录》指出:“妇人崩漏病……盖由气虚血衰,不能制约,又有瘀血在内。”《千金方》指出:“瘀血占据血室,而致血不归经。”现代医学认为此属卵巢功能失调所致,主要表现为无排卵或黄体功能不全,临床上以无排卵型为多见,亦有排卵型者。治疗上大出血时应以塞流止血为主,以益气固摄为先以防血脱,气脱、而对久漏不止,瘀血内阻,淋漓不断见经色紫黑,下腹胀痛,舌瘀斑或暗红者,则宜采取活血化瘀佐以止血,可用失笑散加茜草、益母草、三七粉、鸡血藤等药。根据导师的经验,虽此病在某些阶段有瘀血,但多属虚中夹实,应用时只能寓攻于补,短暂用药,应在补气摄血的基础上适当加入活血化瘀药,罗元恺教授采用二稔汤加减:岗稔根30~50克、地稔根30克、川断15克、首鸟30克、党参20~30克、白术15~20克、灸甘草9~15克、桑寄生15~30克、赤石脂20克、益母草20~30克、鸡血藤30~50克、血色鲜红者加早莲草、紫珠草;血色澹红者、加艾叶或姜炭;血量特多者选加五倍子,阿胶、海螺蛸、鹿角霜等。通过治疗本病,深刻体会到,健脾之中必须补胃,在急性出血时,虽先健脾补气摄血,但出血缓解后,仍应抓住主要矛盾补肾,佐以健脾养肝,调理气血,以巩固疗效,这才是固本之计。根据“功血”的发病机理,用中药人工周期,在子官内膜增殖期用补肾药,促进卵泡发肓;内膜增殖排卵期用理气活血药,促进卵巢排卵,分泌期又用补肾药促进黄体生长;月经前则温经活血药使子宫内膜脱落,月经按期来潮,达到治疗目的。罗教授习惯在排卵期前加入淫羊藿、破故纸、仙茅、巴戟等温补肾阳之品、以促进其排卵,收到良好效果。《景岳全书》指出:“当归气辛而动,故欲其静者,当避之。”“芎味辛温,活血行气,”故临床时在出血期间,一般不主张用当归,川芎。往往用之增加出血,不要以为四物汤汤补血,胶艾汤止血,而轻用当归,川芎。值得推荐的是制首鸟,它有养肝肾益精血的作用,药性温敛、滋而不腻,补而不燥,是妇科临床治疗出血和补血较为理想的药物。病案举例:朱××女性26岁未婚住院号20461主诉:阴道出血11天患者13岁初潮,一向周期较准,近年来见月经先后不定期,时淋漓不断。末次月经80年6月22日,于6月25日因阴道流血量多,用卫生纸6包多,色鲜红、瘀块多、伴头晕、心悸、腰疼,到市×人民医院诊疗,曾用安诺血,催产素等。未见减轻,于7月1日上午11时到我院门诊,在候诊时突然昏倒,四肢冰冷,轻度抽搐,收观察室止血,输血300毫升,输液等,诊为功能性子宫出血,于下午三时收入院。既往有高血压病史。肛检:外阴发育正常,子宫颈较长,宫体后位偏左稍胀软,活动好,无压痛,双副附件无异常。7月2日上午七时,突然阴道大出血,血压下降(BP:60/40毫米汞柱)头晕、心悸、四肢厥冷、脉沉细弱、即炖服高丽参、艾直接灸隐白、大敦、按压人中穴、中药以健脾补肾固涩、方用党参30克、桑寄生25克、首鸟30、续断15克、熟地20克、白芍15克、生龙骨20克、煅牡蛎18克、砂仁3克(后下)五倍子6克、经治疗,阴道流血减少,血压回升(BP:120/78毫米汞柱),各状好转,后见瘀块较多,淋漓不尽故选活血化瘀药如茜草根、田七粉、旱莲草、鸡血藤等依上方加减化裁,调理34天,月经来潮,量较多,用纸2包多,头晕、心悸、腰疼各状减轻,精神好转,胃纳增加,血色素由入院时5.8克%增至10.6%,红细胞由108万/mm3增至347万/mm3,近期治愈出院。出院后,时来门诊复诊,询及月经情况,谓近十个月来周期准,经量一般,用纸一包多,续予健脾补肾调经,以善其后。3.闭经导致闭经的原因,除器质性病变者外,可分虚、实两类。虚者多因气血虚弱,血海空虚或肝肾亏损,精血不足,实者多因气滞血瘀或痰湿阻滞,经脉不通,经血不得下行,久闭多虚,突闭多实。虚证治疗以补为通,或先补后攻,在补的基础上,适当配以通。实证以通为主。活血化瘀,理气行滞,或兼温化痰湿。《万病回春》指出:“妇人壮盛经闭者,此血实气滞宜于攻也。”化瘀通络常用血府逐瘀汤,下瘀血汤,鸟药散(《妇人良方》方)。属寒湿凝滞者,应温经散寒,活血通络,用局方温经汤。病案举例:何××女性28岁初诊日期:1981年2月20日主诉:继发性闭经1年4个月,结婚4年多同居未孕。患者月经17岁初潮,30天一次周期,每月来潮5天;初潮二年周期及经色、质、量等正常。自75年始,月经延期,量逐渐减少;每隔1月至半年来潮一次不等,76年结婚至今未孕,曾服中西药,未见明显效果。78年人工周期治疗四个月,服药期间月经来潮,停药则经闭。79年11月至今巳一年四个月未见月经来潮,脉弦细数,舌澹红苔薄白。妇检:外阴发育正常,阴道已婚未产式,光滑可容二指,子宫颈光滑,宫体小,双侧附件正常。3月11日至31日先后六次阴道细胞涂片示激素水平低落——轻度影响——中度影响。诊断:①继发性闭经;②原发性不孕症。治则:调理气血,活血通络。方药:局方温经汤加减:当归15克、川芎10克、牛膝18克、香附10克、丹参20克、桑寄生20克、桂枝5克、台鸟15克、菟丝子15克、五味子10克。服上方八剂后,阴道分泌物增多,腰疼胀,脉弦细略数,舌澹红苔薄白。三诊处方:当归20克、牛膝20克、川芎10克、丹参25克、桂枝5克、云苓30克、陈皮5克、香附10克、泽泻15克。偶选加党参20克、鸡血藤50克、淫羊藿10克、仙茅10克、服药31剂后,未服任何西药,闭经一年四个月的患者,月经于昨日来潮。量中,色鲜红,无血块,无腰痛等状,脉细弱,舌略红苔薄白。续予下方巩固疗效,首鸟25克、羊藿10克、菟丝子25克、仙茅10克、当归12克、川芎9克、香附10克、桂枝9克、熟地20克、牛膝15克、甘草6克。4.慢性盆腔炎本病为感染性疾病,多由急性盆腔炎治疗不当迁延而来,也有急性期不明显,一开始即为慢性,病变多局限于输卵管,卵巢和盆腔结缔组织,局部可发生充血,水肿。祖国医学认为这是余邪未尽,瘀积胞中,以致脏腑功能失常,气血失调,冲任受损,属于带下,瘫痕等范畴,常导致月经不调、崩漏、痛经、不孕等。《妇人规》指出:“带下有因肝经怒火下流者。”是指郁怒伤肝,肝郁化火,肝气乘脾,脾不健运,湿热蕴结,气滞血瘀而成。《巢氏病源》说:带下者,劳倦过度,损伤经脉,致令风冷入于胞络,搏其血所以成也。”是指体虚人感寒,寒入胞宫,血被寒凝,瘀结其中,经脉不通,气血瘀阻,以致形成粘连包块。湿热重的用清热利湿佐以活血化瘀,寒湿重的用温经活血止带。可用完带汤或止带方(《世补斋不谢方》方):茯苓、猪苓、泽泻、车前子、牛膝、茵陈、黄柏、栀子赤芍、丹皮)选加枳壳、元胡、路路通,木通、蒲公英、败酱草等清热祛湿、行气通络药。包块明显者,选加三棱、莪术、庶虫、必甲、龙骨、牡蛎等软坚散结药、寒凝者,可用少腹逐瘀汤,或当归芍药散(《金匮要略》方):当归、鸟药、川芎、茯苓、白术、泽泻。选加台鸟、香附、岗稔根、鸟梅、海螵蛸、菟丝子等健脾补肾、收敛止带药。鲍××女性42岁干部已婚住院号:21229主诉:双侧少腹疼痛十多年。患者十多年来经常下腹部疼痛,反复发作,伴低热,腰痛,曾用抗菌素治疗未见明显好转。现见白带增多,色澹黄,略臭,下腹痛以劳累或性交后加剧,脉弦细滑,舌黯红苔白慢月经周期正常,但痛经,结婚后孕3产2人流1,59年有崩漏史,60年做甲状腺手术,前有。性肾盂肾炎和胃病史。妇检:外阴发肓正常,已婚经产式,阴道后穹窿可见黄稠分泌物,宫颈糜烂Ⅱ度,宫体前位,质中,大小正常,轻压痛,活动可,双侧输卵管增粗,压痛明显。诊断:慢性盆腔炎(带下)治则:活血化瘀,行气止痛,佐以清热祛湿。方药:枳实15克、赤芍15克、丹参20克、延胡索12克、当归12克、台鸟15克、红花5克、五灵脂10克、香附10克、川芎6克、尖槟12克、内服一剂,灌肠方:蒲公英30克、赤芍30克、枳壳30、黄柏15克、丹参30克、浓煎成1000毫升保留灌肠,每日一次。间断给予双柏散外敷下腹部患处,共15次。经上述治疗19天,各状好转出院。二。临床体会本人在血瘀形成的病因病机中,提出了“肾亏可以致瘀”的论点。在活血化瘀的源流中,提出了活血化瘀是“通法”的浅见。具体治疗上我感到:祛瘀有两条途径,一是活血可以化瘀,适用于急性或疗程不长的“瘀证,”二是“久病”,“怪病”,和“肾亏致瘀”以及“瘀证的后期,”必须从补肾着手。我曾参加一段时间心血管疾病,血液病,泌尿系统病和中毒性休克等病的科研工作,在治疗中,使用过活血化瘀法,但觉得有些病种使用活血化瘀后,患者元气受伤,恢复较慢;又有些病种如月经不调,闭经,不孕症和血液病的再障,血小板减少性紫瘢以及慢性肾炎等类病人,虽采用健脾摄血,健脾利水配活血化瘀治疗,实验室检查病理情况好转,但病人肾亏致瘀的临床症状未能消失,因此,在一些资料的启发下,根据现代医学骨髓为人体造血器官,与祖国医学肾主骨骨生髓吻合,采取补肾佐以活血化瘀治疗慢性肾炎,再障等病人,收到一定的效果。我还用此法治疗三例不明原因的面班,收到满意的效果。继之我对脑血管意外后遗症和冠心病心肌梗塞后期的病人,同样采取这个方法,效果是良好的。《素问·上古天真论》说:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”《六节腑象论》说:“肾者……其充在骨,”《阴阳应象大论》说:“肾生骨髓”《难经》说:“肾有两脏也,其左为肾,右为命门。”《景岳全书》指出:“命门为精血之海,为元气之根,五脏之阴气,非此不能流,五脏之阳气,非此不能发。”这些理论说明肾气盛衰,精与血对人体的生长发育,衰老和生殖机能,疾病的消长等有密切的关系。若因肾精亏损,正气内伤,血脉凝滞,干血积于中,虚赢见于外,则见肾亏瘀血之各证。治疗上必须补肾,恢复肾的功能,才能消除瘀积,我在跟罗元恺教授诊疗妇科一些病种中,如月经不调,崩漏、闭经、不孕、更年期综合征等,他老人家就是采用补肾健脾调理气血的方治疗肾亏血瘀的病人,收到很好的效果。因此,我体会到,活血化瘀只是权宜之计,只能在某一病种某一阶段用药,而根治的办法必须补肾,才能根治本,巩固疗效。根据中外有关补肾药的研究,证明补肾药有皮质激素的作用,能保护肾上腺免受外源性可的松所致的瘘缩,能加强患者的免疫防御机能,增强机体对气温改变和细菌感染的抵抗力,对垂体肾上腺皮质系统有兴奋作用。补阴药有滋养强壮调节体液代谢,降血压和降低胆固醇的作用,补阳药能调节肾上腺皮质功能外、还能调整能量代速,使糖代谢合成加强,促进性脉机能,促进生长发育等作用。这样,更说明了“精血同源”“精血相生”的关系,因此是值得今后进一步研究的。九、结论和论讨(一)血瘀学说和活血化瘀治则历史悠久,源于《内经》,奠基于秦汉,隋、唐、宋、元有所发展,明代有些充实,清代进展较快,近代有所完善,既提高了古代的理论,又向现代化迈开了一步。因此,是悠久又正在发展的一门学科。(二)形成血瘀的病因很多,病机亦较复杂,气机紊乱,脏腑病变(其中包括肾亏),六淫、外伤、出血可以致瘀、现代病理研究证明:炎症。脏器运行障碍,代谢产物潴留、脱水等,都可以致瘀,这些变化表现在妇产科疾病中,可见疼痛,出血、肿块、月经紊乱、舌质紫黯或发热、面斑、烦躁健忘、脉沉、迟、涩等症状,故临床诊断治疗时,必须详细询问病史,根据症状和体征,结合必要的妇科或实验室检查,综合分析,进而辨证施治,方能取效。三.活血化瘀法是一种通法,是八法的综合运用,能疏通经脉,调和气血,调整脏腑机能,祛瘀生新,止血止痛,破瘟散结,使经脉通畅,气血调和,机能恢复,病状消除,祛瘀方法有两种:活血可以祛瘀,补肾可以祛瘀,防瘀。四。通过实验室检查,发现血瘀病人毛细血管血流速度,血液粘度等的改变,从而证实瘀血的实质是在一定的外因和内因条件下,机体的心脏,血管,血液发生组织学,生物生化、生物物理学的改变,使血流缓慢或停滞或血液离开血管产生瘀积,使机体血液循环障碍,受累组织的损害,以及组织细胞的炎症、水肿、糜烂、坏死、硬化、增生等继发性改变。五·活血化瘀药有改善血液循环、特别是微循环、改善血液流变性质,改善心脏功能和血流分布,促进增生病变的转化和吸收,抑制肿瘤细胞生长等作用,因此广泛应用临床各科,妇产科方面,对月经病、盆腔炎,宫外孕、产后病,某些肿瘤等是一个重要的治疗方法,亦取得了一定的效果,值得进一步研究。六.活血化瘀法应是在辨证的基础上进行,不能“凡证都是瘀血,凡出血都是瘀血,”同时要处理好气与血,血与风,活血与温经,血虚瘀证与血实瘀证,活血与止血,温经活血与清热活血等关系,结合患者体质,病情部位分别用药,体虚者用药不宜过大,血虚者,可加入补血养血药,同时,活血化瘀药不可久服,应中病即止,不可过剂,以免损正伤阳。