外感热病辨证纲领统一化的探讨

教授祖国医学有关外感热病辨证纲领有《伤寒论》之“六经”及温病学的“三焦”“卫气营血”辨证,它们都是祖国医学理论体系中重要组成部分。张仲景《伤寒论》是当时实践经验的总结,对祖国医学发展起着重要作用。而温病学的理论是以《伤寒论》的思想体系为基础的,温病学说的发展,则使急性热性病的理、法、方、药更为完备,实可补《伤寒论》之不足。其实两者是密切相关的,在临床实际运用上常可互补互通。但是,由于历史条件的限制及其他种种原因,未能汇成中医外感热病专论和统一的系统辨证纲领,而各有所偏重,《伤寒论》偏重于外感病寒化症,温病学偏重于热化的辨证论治。长期数种体系共存,各有一套,往往令人神迷目眩,不易掌握其要领,这不能不说是我国医学发展史中的一大憾事。我们不能让中医学理论永远停留在古人所整理的水平上。当前,广大医务工作者在新形势下提出“中医现代化”口号,认真挖掘祖国医学遗产的基础上努力与现代科学技术相结合。先进技术的引用促使系统地整理,提高中医学理论的工作成为迫切任务,去年在昆明召开的全国“中医理论整理研究讨论会”制定的《中医理论研究十年计划》号召我们:“通过收集资料,文献整理,医籍校勘,专业研究与临床总结,早日实现中医理论的系统化和统一化。”故本文就祖国医学外感热病辨证纲领统一化问题作一初步探讨。一、外感热病之历史回顾任何新事物的产生,都离不开历史的基础,我们要整理提高祖国医学外感热病学说,首先必须了解祖国医学有关外感热病的源流,特别是在历史上影响较大的《伤寒》《温病》两大学说产生和形成的情况及其学术思想和一些历史遗留问题。1.《伤寒论》学术渊源及六经辨证远古时代认为,疾病的发生和流行完全操之鬼神,如果开罪它们,就会行瘟降疫。所以当时趋吉避凶的方法,大多数是迷信的举动,如“山海经”等古籍中,有关这类的记载就很多。随着生产的发展,我们的祖先在实际生活中终日和大自然接触,认识也在不断提高,逐渐认识到季节、气候的直接关系,如“周礼”天官说:“四时皆有疠疾,春时有痛首疾,夏时有痒疥疾,秋时有疟寒疾,冬时有嗽上气疾。”这完全是从各个季节实际观察中所得到的经验。到《内经》时则更进一步说明了除气候之外,还并及有其他因素,如所谓“虚邪”“贼风”,所谓“百病之始生也,皆生于风、雨、寒、暑”。所谓“冬伤于寒,春必病温”“藏于精者,春不病温”。说明与气候环境,病邪及人体体质均有关系。但外感病尚未能形成完整的辨证论治体系,治疗上也只是提出“其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已。”的原则。到伟大医学家张仲景总结了东汉以前的医学成就,特别是根据《素问·热论》六经分证的基本理论,结合他自己的临床实践,写成了《伤寒杂病论》,把外感热病错综复杂的证候及其演变加以归纳,提出较为完整的六经辨证体系,把脏府,经络和病因等学说,以及诊断,治疗等方面的知识有机地联系在一起,运用汗、吐、下、和、温、清、消、补的治疗方法,对于外感热病的发生,发展和辨证论治提出了比较切合实际的辨证纲领和具体的治疗措施,使祖国医学的基本理论与临床实践密切地结合起来,不愧为我国医学史上第一部辨证论治,理法方药具备的巨着。六经是指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴而言,联系着整个五脏六府,气化则是脏府经络生理机能活动的表现,它们之间是息息相关的,必须联系起来才能全面认识六经的实质。六经分证首创于《素问·热论》,但《热论》主要论述了六经的热证、实证,以经络病变为主,而《伤寒论》则进一步充实发展了六经理论。概括了脏府经络气血的生理功能和病理变化,并根据人体抗病力的强弱,病因属性,病势的进退,缓急等因素,将外感疾病演变过程中所表现的各种证候进行分析、综合、归纳,从而讨论病变的部位,证候特点,损及何脏何府,寒热趋向,邪正消长,以及立法处方等问题。因此《伤寒论》的六经既是辨证的纲领,又是论治的准则。(具体内容为大家所熟知,不再赘述,“卫气营血”“三焦”辨证同此)。可见《伤寒论》六经分治的基本精神是以脏府及以脏府为中心的经络、气血、津液等为基础的,其中贯穿着阴阳表里寒热虚实八纲辨证的精神,对后世辨证论治思想影响很大。但是,我们亦要认识到由于历史条件所限,《伤寒论》并不是完美无缺的,从整部《伤寒论》内容来看,是详于寒而略于温的,它对寒证的理法方药论述甚详而对热证论述较少,对温病只是作了简单的鉴别,及介绍其误治变证,在治法方药方面没有完善的辛凉解表,清热解毒等法,更缺乏清营凉血,开窍熄风和滋阴潜阳等法。另外六经辨证尚有一些不全面之处,如对手少阳三焦,手太阴肺的病变论述不够全面,厥阴篇所论亦欠明确、具体。而温病学在这些方面有很多发挥。如《伤寒论》少阳病只论述邪在半表半里,枢机不利之证,着重和解法,而对邪羁气分,既不外解,亦不内传,留滞三焦气机而见寒热起伏,胸满腹胀,溲短,苔腻等证则无论及。故温病大家叶天土等在这方面有所发挥,叶天土《外感温热篇》云:“再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也,彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄。”提出治本病的分消走泄的治疗大法,补充了《伤寒论》之不足。再说手太阴肺之病变,《伤寒论》亦很少论述,温病学家却有更多的阐发,认为肺居上焦,开窍于鼻,外合皮毛,与卫气相通,主一身之表,故亦与《伤寒论》所说的太阳经同主人身之外卫,亦为外邪首先侵犯之处,故叶天士《外感温热篇》云:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”,“肺主气,其合皮毛,故云在表。”补充辛凉宣肺等治疗法则,并根据上焦心肺之关系,提出逆传心包的病理机制,这是对外感热病认识上的一大发展。致于厥阴病,《伤寒论》所论亦欠明确,后人争论颇多,悬为疑案。厥阴当然应指手厥阴心包足厥阴肝及其生理病理而言,但《伤寒论》厥阴篇中,对厥阴脏府经络病变却反映得不那么明确,具体。从其内容来分析,一部分(335·350条)(编号按《伤寒论选读》上海科技出版社1979年版,下同)应属于阳明病热极而阳郁于内出现的热厥;一部分却是属于少阴之寒厥(352·353·369条);而只是简单论述了一些厥阴肝寒犯胃之吴茱萸汤证,血虚寒厥之当归四逆汤证及蛔厥、寒格、吐利等寒热错杂证;一部分只是论述厥热胜复的病理机转问题;而对表现厥阴病特点的心包络闭之昏厥、引动肝风之痉厥等却甚少论及。而温病学家在这些方面有很多发挥。如吴鞠通《温病条辨》上焦篇17条指出:“邪入心包,舌蹇肢厥,牛黄丸主之,紫雪丹亦主之。”并自注说:“厥者,尽也,阴阳极造其偏,皆能致厥。”上焦篇34条:“大人暑痫,亦同上法。热初入营,肝风内动,手足痹疚,可以清营汤中,加勾荇、丹皮,羚羊角。”又下焦篇18条指出:“痉厥神昏、舌短,烦燥,手少阴证未罢者,先与牛黄、紫雪辈,开窍搜邪,再与复脉存阴,三甲潜阳。”并自注说:“痉厥神昏,舌蹇烦燥,统而言之,曰厥阴证。……在上焦以清邪为主,清邪之后必继以存阴;在下焦以存阴为主,存阴之先,若邪尚有余,必先以搜邪。”以上略举《温病条辨》数条,即可见温病学家对厥阴病的认识和辨证论治是有了很大的发展,对厥阴病主要证状“痉厥”“神昏”等及其病机病理均有较详论述,特别是在治疗上提出了开窍醒神,平肝熄风,滋阴熄风等行之有效的治疗原则和方药。足可补伤寒论之不足。可见《伤寒论》六经辨证确存在其一定的局限性,如能将伤寒和温病两学说结合起来,则对外感热病的认识及治疗将更加完善。2·温病学说的发展及卫气营血、三焦辨证温病一名,早在内经已有记载,如《素问·六元正纪大论》有:“民乃疠,温病乃作。”《素问·热论》亦有:“热病者,皆伤寒之类也。”等描述。如前所述,《伤寒论》亦曾简单提及,但都没有详细论述温病证治,只将温病简单地纳入伤寒之内,故伤寒和温病开始曾长期处于低级合论阶段。随着历史的发展,劳动人民在与疾病斗争的长期实践中,经验不断丰富,逐渐认识到《伤寒论》六经学说详于寒而略于温,不能适用于所有外感疾病的辨证论治。如金代刘河间首倡“热病只能作热治,不能从寒医”之说,提出“善用药者,须知寒凉之味。”自制双解散,凉膈散诸方,以代麻桂之法。至此伤寒温病始有异说。故后世推河间为温病学派的创始人。及明代吴又可强调温疫决不同于伤寒,并从病因、传变、病机、治疗诸方面提出新说,但其内容尚不完备。到了清代,温病学说得到进一步发展,特别是温病大家叶天士,提出“卫气营血”辨证学说。吴鞠通师承叶氏学说,归纳了三焦分证,九种温病学说。加之王孟英等人的整理,阐述,温病学说才成为比较系统的理论体系。卫气营血辨证卫气营血辨证是清代叶天士《外感温热篇》首先提出来的。叶氏根据他长期临床实践,总结出温病病程的不同发展阶段,由于涉及脏府及病变部位不同,其证候表现就有所差异,主要是人体卫气营血功能失调或实质损害的表现,有其一定的规律性。叶氏抓住这一规律,总结出卫气营血辨证论治理论,以分析温病病理变化及指导辨证施治,大大丰富了祖国医学外感病辨证论治理论,提高了临床治疗效果,至今还有效地指导临床实践。故叶天士创立的学说,对中医外感病学术发展作出了伟大贡献。卫气营血病理变化过程,反映了温热病邪入侵部位的深浅,病情轻重,及其传变,叶天士说:“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。”邪在卫分证属表,病位最浅,病轻。邪入气分为病入里,邪热转盛,病深一层,此时病变可累及较多脏府,故气分病范围较广,病情亦较卫分为重,但此时正气尚盛,如及时治疗,每易转愈。邪热深入营血分则耗营伤血,心神亦受影响,病情最重。另外病情传变与温邪及体质强弱,治疗是否的当密切相关。一般按卫气营血为顺传,如温邪强烈,或素体虚弱,或治疗不当,则可由卫分直陷心营而见神志昏迷等险证者为逆传,也有起病即见里证者,如所谓伏气温病一类。在病变过程中也可出现卫气同病,气血两燔等证。可见疾病的过程是复杂的过程,受多种因素影响,并不是固定不变的。三焦辨证清代医家吴鞠通在前人理论基础上,特别是总结叶天士治疗温病的经验,结合他自己的实践体会,着《温病条辨》一书,设上、中、下三焦辨证为纲,九种温病为目,以指导辨证治疗。吴氏《温病条辨》云:“温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传,则为心包;上焦病不治则传中焦,胃与脾也;中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦。”这是指三焦辨证的一般传变情况。上焦手太阴肺的病变,为温病初期阶段,中焦阳明胃的病变,多为中期阶段,下焦足少阴肾,足厥阴肝的病变,多为未期阶段。三焦所属脏府的病理变化,标志着温病发展过程的不同阶段。综上所述,可见温病卫气营血与三焦辨证均是以脏府功能病变为基础的,以分析病理变化,掌握病情发展,传变情况,归纳证型以确定治疗方法。两者在很大程度上有其共同之处,它们之间是密切相关的,故吴鞠通的《温病条辨》基本上是将其融为一体的。温病学的发展丰富了外感病辨证论治理论,发展了诊断手法如辨舌、验齿,辨斑疹白瘩等。在热性病治则方药上亦有很多发挥,但对寒化性疾病很少提及,可能是为针对纠正当时遵经复古派以伤寒热药治热病之误而创,有娇枉过正的情况亦是难免,如果我们能将伤寒,温病理论结合起来,互补长短,形成一套统一的外感病理论体系以指导临床,那么对祖国医学外感病的认识必将更为全面。二、伤寒与温病的关系及统一的基础1.源流方面如前所述,伤寒、温病均源于《内经》。初起并不分家。《难经》始有广义、狭义伤寒之分,仍将温病包括在广义伤寒之内。追仲景《伤寒论》首列中风、伤寒、温病之名,于比在证状上有了简单区别,而没有直接提及病机治疗等方面的内容。后世遵经复古派认为,研究《伤寒论》只能“如传大将军之令于三军,不敢妄为增易。”故往往以伤寒之法治温病。这种泥古不化之风不仅造成“杀人无算”亦大大地阻碍了《伤寒论》理论的进一步发展。所以有温病学派的兴起,解脱了泥古不化的遵经思想,发展了外感热病的辨证施治理论。但另一方面,又未免产生了一股矫枉过正之风,造成历史上寒温对立,各树一帜,互相攻击,形如聚论。至某些医生一生均执麻桂姜附以治病,某些医生却只据桑菊银翘以行医。形成病家以热症则召热症之医家,寒症则召寒症之医家的被动局面。我们不能永远停留在前人的水平上。要发展祖国医学外感热病学理论,比较切实可行的道路就是认真总结伤寒、温病学理论,取长补短,结合现代科学技术,在较高级阶段上形成统一的理论,必将推动祖国医学外感病学的发展。2.含义方面初期,在伤寒、温病处于低级合论阶段,都是以伤寒统括温病,其重点在伤寒一面。如一部《伤寒论》只简单地提到与温病的鉴别及误治变证,并无直接论及温病证治。又如隋代《渠氏病源》论述伤寒凡七十七候,时气凡四十三候,热病凡二十八候,温病凡三十四候,但所述症候基本相同,只是详于寒而略于其他各病。随着历史的发展,沿至明清温病学说的发展,却反过来,温病义广,伤寒义狭。从吴又可、戴北山,扬栗山辨伤寒与温疫不同,我们从其症状来看,其所指伤寒,不过是一般感冒发热病,温病却包括了许多急性热性病。清代试图打通伤寒、温病鸿沟的医家吴坤安《伤寒指掌》亦认为“伤寒正病绝少,类症尤多。”所谓类证,类伤寒是也,就是指温热病一类的疾病。俞根初以“火化、水化、水火合化”立论,着《通俗伤寒论》一书,试图冶伤寒、温病于一炉,虽然冠以伤寒之名,实亦大部论治温热病证为主。但是我们必须认识到《伤寒论》也并不是只论一般感冒发热之类的疾病那么简单,而不过是由于历史环境不同,从不同角度看问题罢了。我们今天则不要再在这些含义方面纠缠不休,不必再争论伤寒包括温病抑或温病包括伤寒的问题,而应在外感热病统一名称之下,以避免门户之见,影响祖国医学外感病学理论的发展。3。传变与归转方面叶天士认为湿温初期症状有似伤寒之处,但伤寒太阳表证之后要么化热入里,传少阳,阳明,要么损及阳气,直入三阴。而湿温之邪淹滞,转化较慢,临床往往有较长一段时期无显着变化,故提出:“伤寒多有变证,温热虽久,在一经不移。”作为鉴别。所谓“在一经不移”,亦只是相对伤寒而言,而非绝对之词。而历史上有些医家误解文意,产生一种错觉,即所谓伤寒邪从皮肤而入,病在足经;温病邪从口鼻而入,病在手经。伤寒多有变证,温热在一经不变。以此作为两者鉴别要点。实际上这是违背祖国医学传统的整体观念认识.的。祖国医学认为,人是一个有机整体,五脏六府经络气血均有密切联系,人与自然环境亦息息相关。人体皮肤腠理及口鼻孔窍均为外卫之第一防线,外邪入侵,必首当其冲。太阳主皮肤,统领人之卫表,太阴肺开窍于鼻,外合皮毛,主气属卫亦主表,它们之间相互关系十分密切,故伤寒所谓邪从毛窍入侵太阳,也必涉及于肺,温病所谓邪从口鼻而入侵上焦手太阴肺,也必及于卫分太阳。故都可出现发热恶寒、咳喘、脉浮等证,都宜解表。另外,感邪之后,伤寒有所谓太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴六经之顺传,亦有由太阳直入三阴之逆传。温病更是多传变,如叶天士在温病提纲中已明明提出逆传心包,顺传阳明亦不言而知。再就卫、气、营、血亦是相传。可见寒温纵横传变的看法是同中有异,异中有同,从整体观念出发,两者是完全可以统一起来的。顺便说说关于伏气温病由里出表的问题。有人认为这是伏气温病传变规律,实际上亦并非如此。所谓伏气温病就是起病即见里症为主的一类外感热病,与病邪及人体的个体体质有关。若正虚邪盛,病情势必向深发展,由营血分而至阴竭阳亡;若正气未衰,方可抗邪外出而出表转愈。可见传变的关键是取决于正邪的盛衰情况。实际上伤寒,温病传变一样,都是指病邪从外侵入,向里发展的过程,决定于正邪斗争的关系,正气虚,邪气盛,病情便向里传变,病多复杂危重;若正气盛,邪气衰,病就转愈,不传或少传。关于归转问题,一般认为伤寒多伤人阳气,故以救阳气为急务;温病多伤人阴津,故始终着重保养津液。这种提法当然有其一定范围的意义,但仅引《伤寒论》少阴阳虚的若干条文,便认定《伤寒论》以救阳为急务,亦有片面之处。如所周知,伤寒直中三阴者固以救阳为急,然伤寒由表传里者,亦可化热伤津,故有阳明之白虎汤清热保津,承气汤泄热存津液一法,及热入少阴之大承气急下承阴法及黄连阿胶汤清热填阴之治。故陈修园谓其研究《伤寒论》三十年始悟及“存津液”三字。温病学说对救阴存津的方法当然有更全面的发挥,但也并不排除顾阳的一面。叶天士就提到要注意病人面色,若色白者,就要顾其阳气。吴鞠通亦在《温病条辨·下焦篇》“列建中、半夏、桂枝数法,以为阳气素虚,或误伤凉药之用。”(《温病条辨》下焦篇35条自注。)温病学更注意阴阳之间的维系关系。所谓“阳不回者死,阳回而阴竭者亦死。”华岫云总结了叶天士的经验指出:“回阳之中必佐阴药,摄阴之内,兼顾阳气,务使阳潜阴固。”可见,人是一个有机整体,阴阳平调是人体正常生理的基本条件。伤寒、温病虽然所论寒温偏重不同,但最终归转都势必伤及人身脏府阴阳。由于阴阳互根的关系,阳必及阴,阴必及阳,相互之间是密切关连的,任何只顾其一面的认识都是不全面的。4辨证方面如前所述,外感热病辨证方法有伤寒的“六经辨证”和温病的“三焦”“卫气营血”辨证。它们的目的相同,都是为了阐明外感病病理发展及指导治疗,它们都是落实在脏府经络气血为基础的,但所述偏重不同,都各有其一定的局限性。在历史上,甚至沿至现今,仍有些医家习惯于用“六经辨证”方法,把热病均归于“伤寒”范畴,而有些医家却习惯于用“三焦”“卫气营血”辨证,又把热病都归于温病的范畴。这样偏执一面的辨证方法都是不全面的,往往影响对疾病的诊治效果,我们有必要将其结合起来,形成统一辨证施治纲领。5。在治疗方面历史上所谓“经方派”医生,主张专用经方,至用仲景方不敢增减一味,甚至分量均不能随意变动。而“时方派”却不惯于用经方,把热病都看作温病,忌用柴葛麻桂之类。这样由于当时社会条件所限,师承不同,用药习惯不同,横生门户之见,造成无原则的争论和指责。实际上真正有才学的医生,都是灵活掌握运用的。如温病大家叶天士等,不都是冶“经方”“时方”于一炉?所以我们必须踢开门户之见这块中医学术发展的绊脚石,正确继承祖国医学遗产,发展统一的新医药学。综上所述,伤寒与温病虽然各自体系不同,但其所研究的对象同是外感热病,只不过两种学说所持的角度不同,所论亦各有偏重,都各有其局限性。但从发展源流及临床运用来看,两种学说是密切相关的,互补互通的,它们都是落实到脏府经络气血病变为基础,所采用的辨证手法都是望闻问切四诊方法,只不过温病更有所发展,如对辨舌验齿,辨斑疹,白瘩等均有详述。治疗上虽各有偏重,但温病方很多是从伤寒方发展而来,而且在治疗温热病方面更为丰富。更为全面。这些都说明两种学说是有其可趋于统一的基础的。也只有结合两种学说,互补互通,才能使中医外感热病的认识更为完善。三、外感热病统一辨证纲领设想(一)病名温病只包括温热性一类疾病,而伤寒却主要论述寒化性疾病。(所论热化性疾病很不全面),虽然在初期两者处于低级合论阶段,曾以广义伤寒统括所有外感热病。故清代试图打破伤寒温病鸿沟的医家吴坤安、俞根初均受其影响。吴坤安分正伤寒、类伤寒(指温热一类外感疾病)仍以伤寒统之;俞根初则在各病名上冠以伤寒两字,如风温伤寒、湿温伤寒、秋燥伤寒……等,仍借伤寒之名统领一切外感病。这样,一则字义上含溷不清,二则广义,狭义伤寒容易溷淆。故将一切外感热病归于伤寒,或归于温病的说法都是不妥当的。从伤寒、温病起病均有不同程度发热这一特点来说,还是用“外感热病”比较适合,在“外感热病”之下再根据病邪致病及人体病理反应过程的特点分出外感风寒病,外感风温病、外感秋燥病……等。其各自特点可参考《伤寒》《温病》讲义,这里不再赘述。(二)辨证纲领设立统一的辨证纲领是为了更好地说明病理病机及指导临床治疗,目的都是为了能更好地为临床服务,也就是说:统一的辨证纲领起码要能比以前的各种辨证纲领更能说明整个外感热病的病理病机,在临床运用上更为方便,更为准确。而前人总结的几种辨证纲领均有其一定的道理,故才能在千百年来一直在临床运用,但各自均有其一定的局限性。随着历史的不断发展,对前人的理论必须要加以总结,加以提高,而都离不开前人的基础上加以补充完善。前面已经分析过,卫气营血辨证虽然在临床广泛运用,但也并不是完美无缺的,必须参考六经辨证,三焦辨证的优点,进行必要的充实,才能使其更加完善。本人在各位老师指导下,收集目前临床经验体会,参考前人理论,加以归纳,总结,初步设想如下。卫分证:卫分证指外感病之初期阶段。卫有外卫的意思,卫居一身之表,内合于肺,太阳亦主一身之表,统领营卫,故卫分病包括肺及太阳经病变,以发热而恶风寒为特征。根据病邪特性及人体受病后反应情况不同而分风寒袭卫,温热袭卫,湿邪袭卫,燥邪袭卫等,治则以解表透邪为主。1。风寒袭卫①风寒表实证:证见发热恶寒,头痛身痛,无汗,舌质澹红,苔薄白,脉浮紧。治以辛温解表如麻黄汤等。②风寒表虚证:证见发热头痛,汗出恶风,舌质澹红,苔薄白,脉浮缓等。治以桂枝汤调和营卫,祛邪外出。2.温热袭卫①表热实证:证见发热,微恶风寒,头痛咳嗽,口微渴,舌边尖红,苔薄白或薄黄,脉浮数。以银翘散、桑菊饮等疏风泄热、辛凉解表。②阴虚表证:证见头痛身热,微恶风寒,咳嗽咽干,痰稠难咯,无汗或出汗不多,口渴心烦,舌红,脉细数。以加减葳蕤汤滋阴解表。3.湿邪袭卫①湿热袭卫:证见恶寒,发热不扬,头痛而重,胸翳肢倦,无汗,舌苔白腻,或微黄而腻,脉濡或浮缓。治以藿朴夏苓汤透湿清热。②寒湿袭卫:证见发热恶寒,头痛胸膈满闷,腕腹疼痛,恶心呕吐,肠鸣泄泻,舌苔白腻,脉濡。以藿香正气散解表化湿、理气和中。4.燥邪袭卫①凉燥:证见身微热,头微痛,恶寒无汗,咳嗽痰稀,鼻塞嗌干,苔白而干,脉浮。治以杏苏散轻宣温润、宣肺化痰。②温燥:证见头痛,身热,唇干口渴,干咳无痰,或痰少而粘,舌红苔薄白而燥,脉浮数。…以桑杏汤清宣凉润。气分证:气分证是外感热病的中期阶段,大都由卫分证发展而来,主要影响“气”的功能障碍,而未伤及心肾营血。包括肺、胸膈、肝胆、脾胃、大小肠等,病变范围比较广范,病情亦较长。属于邪正相搏激烈阶段,故以但发热,不恶寒为特点的热化证为主。也有寒湿阴邪为患,或误治损伤中气者,则主要影响中焦脾胃,表现为寒化证者。1.气分热证(1)热在胸膈①热郁胸膈:证见身热,心烦懊侬,坐卧不安,苔微黄。以栀子豉汤清宣郁热。②热灼胸膈:证见身热不已,烦燥不安,胸膈灼热如焚,唇焦咽燥,口渴,或便秘,舌红苔黄或黄白而干,脉滑数。以凉膈散为代表方清泄膈热。③痰热结胸:证见面赤身热,渴欲凉饮,饮不解渴,得水则呕,胸脘痞满,按之疼痛,大便秘,苔黄滑,脉滑数。以小陷胸加枳实汤清热化痰开结。(2)邪热在肺①邪热壅肺:证见身热汗出或无汗,烦渴咳喘或胸闷胸痛,痰粘不爽,舌红苔黄,脉数。以麻杏石甘汤清热宣肺。②痰热阻肺,府有热结:证见潮热便秘,喘咳不宁,痰涎壅盛,脉右寸实大,苔黄腻或黄滑。以宣白承气汤宣肺化痰、泄热攻下。(3)热在阳明①热盛于胃:证见高热汗出,面赤心烦,大渴喜饮,苔黄燥,脉洪大或滑数。以白虎汤清热生津,兼气虚者加人参。②胃肠府实:证见日晡潮热,时有谵语,大便秘结,或纯利稀水,腹胀满硬痛拒按,舌苔黄燥,甚则灰黑而燥,或见芒刺,脉沉实有力。选用三承气汤攻下泄热通便。③肠热下利:证见身热下利,肛门灼热,苔黄脉数。以葛根芩连汤清热止利。(4)邪在少阳①热郁少阳:寒热似疟,口渴心烦,脘痞,身热午后较重,入暮尤剧,天明得汗稍减,但胸腹灼热始终不除,苔黄白而腻,脉弦数。以蒿芩清胆汤清泄少阳。②少阳机枢不利:证见往来寒热,胸协苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦咽干目眩,脉弦。以小柴胡汤和解少阳,疏解气机。③少阳机枢不利,兼阳明热结:证见往来寒热,胸胁苦满,呕不止,郁郁微烦,心下痞硬,或心下满痛,大便不解或协热下利,舌苔黄、脉弦有力。以大柴胡汤和解少阳,内泻热结。(5)热动肝风证见身热壮盛,头晕胀痛,手足躁扰,甚则痹瘀,狂乱痉厥,舌红苔燥,脉象弦数。以羚角钩荇汤凉肝熄风。2.气分燥热证。①燥热伤肺:证见身热,干咳无痰,气逆而喘,咽喉干燥,鼻燥,胸胁痛,心烦口渴,舌苔薄白而燥,舌边尖红赤。以清燥救肺汤清肺润燥。②肺燥肠闭:证见咳嗽不爽而多痰,胸腹胀满,便秘。以五仁橘皮汤肃肺化痰,润肠通便。3.气分湿热证。①邪在募原:证见寒甚热微,身痛有汗,手足沉重,呕逆胀满,舌苔白厚腻浊,脉缓。以雷氏宣透膜原法疏利透达。②湿热郁阻,三焦气滞:证见寒热交作,头目眩晕,脘痞腹胀,时作呕恶,小便不利,舌苔黄腻,脉濡滑。以《通俗伤寒论》芩连二陈汤分消湿热,宣展气机。③湿热蕴毒:证见发热口渴,胸痞腹胀,肢酸倦怠,咽肿,溺赤,苔黄而腻。以甘露消毒丹化湿清热,解毒利咽。④湿热郁阻中焦:证见发热汗出不解,口渴不欲多饮,脘痞呕恶,心中烦闷,便唐色黄,小溲短赤,苔黄滑腻,脉滑数。以王氏连朴饮化湿清热。⑤热重湿轻:证见高热不退,面赤气粗,口渴欲饮,身重脘痞,苔黄微腻,脉滑数。以白虎加苍术汤清气化湿。⑥湿热发黄:证见一身面目俱黄,鲜明如橘子色,腹微满,口中渴,但头汗出,小便不利,舌苔黄腻,脉沉实或滑数。以茵陈蒿汤清利湿热而消黄疸。⑦大肠湿热:证见腹痛,里急后重,肛门灼热,泻下脓血,渴欲饮水,舌红苔黄,脉弦数。以白头翁汤清热解毒,燥湿止痢。4.气分寒湿①脾胃寒湿:证见脘腹胀满,不思饮食,口澹无味,呕哕恶心,肢体沉重,怠惰嗜卧,常多自利,苔白腻而厚,脉缓。以平胃散温脾燥湿,行气运脾。②脾胃虚寒:证见满腹呕吐,纳呆,时时腹痛喜按,泄泻清稀,舌澹,脉缓弱。以理中汤健脾化湿,温中止利。③肝胃虚寒:证见头痛,干呕吐涎沫,或吐利,手足厥冷,烦燥欲死等。以吴茉萸汤温肝散寒,降逆化浊。④肺寒停饮:证见咳嗽痰多,色白清稀,胸闷或气喘痰鸣,舌澹苔白腻,脉弦滑或濡缓。以射干麻黄汤温肺化饮。营分证病邪不解,正气不支,病变传入营分,威胁心包,影响神志。故营分病是外感发热病的内陷深重阶段。证见身热夜甚,口干但不甚渴饮,心烦不寐,时有谵语,班疹隐隐,舌质红绛,脉象细数等,其中以身热夜甚,舌质红绛,心烦等证为特征。大都由气分传入,也有从卫分逆传而来,如卫、气分证未完全消失,亦可见卫营,气营同病的情况。1.热灼营阴:证见发热夜甚,心烦躁扰,偶有谵语,斑疹隐隐,口反不甚渴,舌绛无苔,脉细数。以清营汤清营泄热。2.热陷心包:证见灼热,神昏谵语,或昏愦不语,舌蹇肢厥。以清宫汤配合安宫牛黄丸,至宝丹,紫雪丹等清心开窍。3.湿热蒙蔽:证见神识不清,时明时昧,热势缠绵,痰浊壅盛,舌质红绛,苔黄腻。以菖蒲郁金汤合牛黄丸之类清化热痰,开窍醒神。.血分证血为营所化,营分之邪不解,则可深入血分,邪入血分,除具有热入营分的烦扰不寐,身热夜甚,口不甚渴等证外,尚有吐血,衄血,便血,溲血或斑疹显露等出血症状,舌色深绛为特征。若气分证尚存在亦可出现气血两燔,火毒炽盛等情况。1。血分热盛:证见发热夜甚,躁扰,或昏狂谵妄,斑疹紫黑,或见吐血,血血,便血,舌色深绛,脉细数。以犀角地黄汤清热凉血,散血止血。2.气血两燔:证见高热口渴,舌绛苔黄而干,或出斑疹,或见衄血,脉细数或数。以化斑汤为代表方凉血清热。3。火毒炽盛:证见高热,头痛如噼,神志不清,狂乱谵语,口干咽痛,骨节疼痛,腰痛如杖,或吐血,衄血,斑疹紫黑,舌绛,苔黄焦或黑,或起芒刺,脉洪数或六脉沉细而数。以清瘟败毒饮清热解毒,若见神志昏迷者配合安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等清心开窍之剂。伤阴证外感热病末期往往耗损人体真阴,出现心、肝、肾阴虚或虚风内动等情况。1.心、肝、肾阴虚:证见低热不退,手足心热,口干舌燥,神倦或耳聋、颧红、齿垢唇裂、心悸、多汗易惊、脉结代。以加减复脉汤滋阴益气安神,甚或合生脉散。2。虚风内动:证见低热,口干舌燥,手足颤动,甚则拘挛,心悸神倦,耳聋,舌颤,脉细数无力,舌绛无苔。以三甲复脉汤或大定风珠等养阴潜阳熄风。伤阳证一为过用寒凉,误治伤阳,一为阴邪为患,寒化伤阳。亦为外感热病末期常见证候。1.脾肾阳虚:证见畏寒神倦,头晕心悸,纳呆肢肿,小便不利,口澹舌澹,脉沉弱。以真武汤温阳利水。2。心肾阳衰:证见久病不愈,骤见头额汗出粘腻,甚或下利不止,昏沉或躁扰,肢冷,反见颧红,脉微而弱。以四逆汤,通脉四逆汤等回阳救逆。3。肝肾虚寒:证见畏寒,缩阳,痛引少腹,口澹舌澹,脉沉弦。以四逆汤合吴茱萸汤急温肝肾。阴竭阳亡人体阴阳相互维系,正常情况下是保持一定的平衡状态才能维持人体正常生理状态,所谓“阴平阳秘,精神乃治。”阴损可及阳,阳损可及阴。故外感热病发展到垂危阶段都可造成阴竭阳亡的情况,主要表现为头汗淋漓,肢厥身冷,气息喘促或低微,面色嫩红,舌绛少苔,时而烦躁,时而昏沉,脉微欲绝或散大无根。以四逆汤合生脉散救阴回阳固脱为治。(三)传变关系一般说来,阳邪所侵多见热化证;阴邪所侵,如正气尚盛,与邪相搏,郁而发热,而向热化证转化。另一方面,如平素体弱阳虚之体,复受阴邪所袭,也可伤阳而向寒化发展。可见外感发热病初中期以热化发展为主。卫分证为外感热病的初期阶段,此时若正气尚盛,加之治之及时,则病可即愈,而不深传。若卫分不解,邪传气分为顺传,气分为外感热病的中期阶段,此时邪正斗争激烈,所涉脏府较多,范围较广,以热化证为主,亦有阴邪伤及正气,或误用寒凉损伤正气者则可向寒化发展。气分阶段邪气虽盛,正气相对损害较轻,故如治疗恰当,病亦可转愈,而不深传。若气分又不解,则热化者可深入营血出现一系列危重证候,如抢救不当,可成阴竭阳亡的垂危病证。若寒化者则不多经营血分而直接损伤人体真阳,最后可发展为阳亡阴竭之候。若病邪极盛,人体素虚,则受邪后由卫分很快进入营血分,或阴邪直入损害人之元阳,这些则为逆传。值得提及的是病情的发展寒化,热化并不是一成不变的。热证误治伤阳可转为寒证,而阴邪侵袭后郁而化热亦可转为热证。可见外感热病的病理病机是相当复杂的,以外邪性质,人体素质及治疗情况密切相关。故既要掌握其发展的一般情况,又要注意其间的复杂变化。至于外感热病的各种疾病(如外感风寒,外感风温,外感湿温……)等又有其各自特点,只有根据各自特点,灵活掌握统一辨证纲领,随证施治,方可无误。结语1.人类对世界的认识包括对整体的认识和对部分认识,只有对部分的认识的基础上,对整体的认识才可能是清晰的,深刻的。只有在对整体的认识的基础上,对部分的认识才可能是全面的,正确的。从祖国医学外感热病理论认识发展来看也是这样。它是从寒温低级合论到寒温分化,又回到现在所提出的高级阶段的统一化的趋势,它“彷佛向旧东西的回复。”但它与初级阶段有质的区别,是对外感热病的更全面认识。我们知道,宋代以前基本上寒温是处于低级合论阶段的。虽然亦初步反映了外感病各种现象相互联系,相互作用的一般状况,在整体上是正确的,但在局步上却显得十分简单粗糙,如对温病方面的认识是如此。因此它对整体的认识也是笼统的和模煳的,不足以帮助人们认识外感热病的整个客观现象,所以有后来的温病学派的兴起,寒温两派的争论。这样虽然加强了对各自部分的研究,注意到了各自的特点,但却加深了它们之间的鸿沟。因此在局部上是比较深入的,然而在整体上却是不全面的。(如伤寒、温病均不能园满解释外感热病)。势必为更高级的新的统一理论所代替。所以外感热病辨证纲领统一化理论的提出,是符合辨证唯物主义“事物发展螺旋式推进”的规律的。它既能较全面系统的方法研究分析外感热病的病理病机,又不放弃对不同内外因素所形成的各种外感病的各自特点的研究,无论是整体抑或局部的认识都较全面,对提高中医基本理论,早日实现中医现代化有其深远的理论意义和临床实践意义的。2.本文遵循《中医理论研究十年计划》关于“早日实现中医理论的系统化和统一化。”的号召,试图从祖国医学外感热病发展源流及其内在联系等问题上阐述外感热病辨证纲领统一的基础,参考历代医家经验,初步提出中医外感热病统一的辨证纲领理论。其中错误之处祈请老师们指正。