对吴瑭学术思想的初步研讨

吴瑭,字配珩,号鞠通,为清代江苏淮阴人,着作有《温病条辨》、《吴鞠通医案》及《医医病书》等。其中《温病条辨》为明清医学中温热学派的名着之一,是中医温病学中的一部重要专着,它集中地反映了吴瑭的学术思想,一直为近代医家所推崇,并作为学习和研究温热病学所不可缺少的参考书和必读书之一。书中所有论据和治疗方法,都是明清以来医家的实践经验,颇切实用,书中所创造的一些方剂如桑菊饮、银翘散等,至今仍为医家所广泛应用。在导师指导下,通过对温病学等课程的学习,笔者对吴氏《温病条辨》进行了初步钻研,参阅吴氏《医医病书》、《吴鞠通医案》及其他医家、注家着作,对吴氏学术思想加深了理解。为了使自己今后更好地对祖国医学温病学说进行学习和研究,熟悉、掌握和阐发温热病的防治规律,现主要以研究《温病条辨》这一着作为主,来探讨吴辖学术思想。本文初步分八点论述如下,期望就正于导师、专家和同道。一、明清温热学派的形成、发展及吴瑭的《温病条辨》祖国医学关于温病的记载,在现存最早的医书《内经》、《难经》等已有论述。如“冬伤于寒,春必温病”①,“凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑”②等。《难经》在论及“伤寒有五”时亦提及“有温病”③。在这一时期,对温病的病因、病机、临床表现及某些病名已有所认识,但对其辨证施治,却还没有专门论述。东汉张仲景在其《伤寒论》中,有“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”④,“太阳中热者,喝是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之”⑤等论述,并有为后世广泛采用于治疗温病的麻杏石甘汤、白虎汤、三承气汤、白头翁汤等。由于《伤寒论》是论述外感的第一部专着,对后世的影响极大,形成了一个伤寒学派。一些医家甚至认为《伤寒论》中已概括了温病学的内容,在温病的治疗上,也承袭《伤寒论》的方法。这样,在一定程度上,就束缚了温病学说的发展,使温病学说在很长的历史时期内,不能脱离《伤寒论》的框框而独立形成体系。晋唐时期对温病的认识有所发展,如晋·王叔和提出伏气温病和异气温病的观点及“时行之说”,隋·巢元方指出温病有“转相染易”的流行特点,唐·孙思邈《备急千金耍方》和王焘《外台秘要》收载了一些治温病的方剂等,但这一时期温病学的发展甚为缓慢。金元时期,一些医家提出了“古方新病不相能”的主张,打破了自晋唐以来医学界泥古守旧的局面,推动了祖国医学其中包括温病学的发展。金代刘完素(河间)提出“六气皆从火化”,提出以寒凉药治疗热性病的见解,并运用双解散、凉膈散、天水散(六一散)、黄连解毒汤等方剂治疗热性病,为温病学说的形成奠定了基础。元·王安道在所着《医经溯洄集》一书中明确地指出了温病与伤寒的不同。他说:“伤寒即发于天令寒冷之时,而寒邪在表,闭其腠理,故非辛温之剂,不足以散之。……温病、热病发于天令喧热之时,……无寒在表,故非辛凉或苦寒或酸苦之剂不足以解之。”⑥然而,金元时期对温病的治法用药尚未能摆脱率温发散的框框,如双解散中仍用麻黄、防风、苍术等药,而且温病学说也还未能形成完整的理论体系。到了明清时期,可以说是温病学说的全盛时期。由于战乱频繁,人民流离失所,疫病流行更为猖獗。明清时代,据不完全统计,明代从1408-1643年间,大疫流行39次;清代267年中竟流行328次之多⑦。我国劳动人民在与传染病作斗争的过程中,温病学说也在广泛的临床实践中逐渐形成和发展起来,温病着作大量涌现,理论渐趋完善,终于摆脱了《伤寒论》的束缚而形成独立的体系,形成了明清温热学派。有的医家⑧把祖国医学各医学流派分为河间学派,易水学派,伤寒学派和温热学派,而又将温热学派分为形成、发展和成熟的三个阶段。在第一阶段,“外感宗仲景,热病用河间”,刘元素为奠基人;第二阶段,从明末吴又可着《温疫论》开始,代表医家有戴天章、余霖等人;第三阶段,即成熟阶段,此时着名温病医家及着作云集,有叶天士、薛生白、吴鞠通、陈平伯、王孟英等人,着作包括《温热论》、《湿热病篇》、《温病条辨》、《外感温病筒》及《温热经纬》等等。可见在明清温热学派的形成和发展中,吴氏的《温病条辨》是作为温热学派成熟阶段的成果之一而出现的。它是一部理、法、方、药系统而完整的温病学专着,有很高的理论价值和实用价值,一直为后世医家所推崇。在明清温热学派中,明代汪石山、吴又可,清代叶天士、薛生白、吴瑭、王孟英、杨栗山、陈平伯、雷少逸、余霖(师愚)等均有各自的着作和贡献。汪石山打破了“伏气温病”的局限,首创“新感温病”说,吴又可着《温疫论》,认为温疫之为病,乃天地之间的一种异气所感,他称这种异气为“戾气”,首创“戾气”说,并提出温疫的传变途径是“自口鼻而入”的观点,突破了外邪伤人皆从皮毛而入的旧框框。杨栗山在所着《伤寒温疫条辨》中,创立了升降散等治疗温病十五方,有较高的实用价值,颇得一些医家的推崇。限于篇幅,余不赘述。下面着重谈谈对吴瑭学术思想影响较大的叶天士。叶天士在其《外感温热篇》(即《温热论》)、《三时伏气外感篇》及《临证指南》等着作中,为温病学提供了理论依据和辨证施治纲领,是温病学的重要文献。叶氏明确地指出了温病发生、发展的机理及各个不同阶段的治疗原则,创立“卫气营血辨证”,阐明了温病由浅入深的传变层次及温病的辨证施治规律。在温病的诊断上,叶氏总结和发展了前人的经验,对望舌、验齿、辨斑疹、白瘩也有其独到之处。此外,叶氏提出辛凉透解、清泄气热、凉血散血、凉心开窍、甘寒生津、咸寒增液、柔润熄风、分消走泄、澹渗通阳及上燥治气、下燥治血等多种治法,为后世治疗热性传染病所宗。他提出“风温属实,秋燥属虚”,在理论上为其提供了用药的依据。叶氏提出“小儿阳浮阴弱,热病最多,忌用消导发散”,力矫时医用药之弊。叶氏提出“养胃阴”之说,补东垣专治“脾阳”之不足。叶氏对消渴主以玉泉散,用治糖尿病,效果不错。对“中风”立论,叶氏有超人的见解,对肝阳化风,非外来之邪者采用柔润熄风、养阴潜阳的治法,临床收效甚佳。叶氏还提出“神昏目瞑,急用至宝丹或牛黄清心丸救治”,为后世用牛黄三宝治昏谵证开了先河⑨。所有这些,对后世温病学的发展都起了巨大的作用,亦给吴瑭学术思想以很大的影响。清代薛生白,医与叶天士齐名,世传《湿热条辨》者(即《湿热病篇》),虽尚不能明确地证实确系薛氏所作,但毕竟是一篇研究湿热病证较系统而完整的文献,具有临床现实意义,所以当时亦颇为风行。叶薛之说虽颇极一时之盛,毕竟尚无专书出现,足以代表叶薛之说的专书,实自吴瑭的《温病条辨》始⑩。吴瑭生于清乾隆嘉庆(公元1736—1820年)间,据近人考证,认为吴氏生于公元1758年(清乾隆23年),卒于1836年(道光16年),享年79岁⑪。由于吴氏经历了多次温热病的流行,亲人亦有死于温病者,这就激励了他专志于温热病的研究。从《素问·热论》诸篇,以及张仲景的《伤寒论》,吴又可的《温疫论》等都下了功夫,认为《热论》所载,是发明温热病的基础,而《伤寒论》辨证立法制方都极严谨。他说:“若真能识得伤寒,断不致疑麻桂之法不可用;若真能识得温病,断不致以辛温治伤寒之法治温病。”⑫他看到了吴又可的《温疫论》,认为其“议论宏阔,实有发前人所未发,”⑬然而“细察其法,亦不免支离驳杂,大抵功过两不相掩,盖用心良苦,而学术未精也。”⑬认为其“卸却伤寒,单论温病,而立论不精,立法不纯。”⑫于是他“遍考普、唐以来诸贤议论”,认为“非不珠璧琳琅,求一美备者,盖不可得。”⑬后来又见到叶天士治疗温热的种种方法,颇为折服,谓其“持论平和,立法精细”,但认为“叶氏吴人,所治多南方证,又立论甚简,但有医案散见于杂证之中,人多忽之而不深究。”②于是吴氏下决心写一部温病专书,他“慨然弃举子业,专事方术,……因有志采辑历代名贤着述,去其驳杂,取其精微,间附己意,以及考验,合成一书,名曰《温病条辨》,然未敢轻而落笔。”⑬“……故历取诸贤之妙,考之《内经》,参与心得”,采取《伤寒论》以条文分证的形式,着成《温病条辨》一书,并于条文之后自加注解,“俾纲举目张,一见了然,并免后人妄注,致失本文奥义。”②应该肯定,吴氏在温病学上是有很大贡献的。吴氏提出区别伤寒和温病的发病原因,提出伤寒原于水,温病原于火的论点。认为“温者火之气”,温邪自口鼻而入,鼻通于肺,故初起多有肺卫之症状,治法亦多用辛凉、甘寒等法。其次,吴氏以脏府分属三焦,作为辨证施治的纲领。吴氏指出:“温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传则为心包。上焦病不治则传中焦,胃与脾也;中焦病不治则传下焦,肝与肾也,始上焦,终下焦。”⑭吴氏以三焦为纲,病名为目,论述了风温、湿温、温疫等九种温病的证治,对后世有很大指导意义。再者,吴氏立清热养阴为温病治疗总则。吴氏指出:“温病小便不利者,澹渗不可与也,忌五苓、八正辈。”⑮提出“治上焦如羽(非轻不举),治中焦如衡(非平不安),治下焦如权(非重不沉)”⑱,作为三焦温病的治疗原则,为临床处方用药提供了理论依据和规范。此外,吴氏还吸取前人经验,归纳出清络、清营、育阴等各种治疗法则,创立了银翘散、桑菊饮、清营汤、大定风珠等方剂,使温病学说在理、法、方、药各方面更加系统和完善。所有这些,本文还将下面分别作进一步的阐述。二、关于“寒病之原于水,温病之原于火”吴瑭认为伤寒、温热二病病机最根本的区别在于寒病之原,原于水;温病之原,原于火。伤寒病的寒邪,为水之气;膀胱者,是水之府。寒邪先伤足太阳膀胱经,是以水病水。温热病的温邪,是火之气,肺者,为金之脏。温热先伤手太阴肺经,是以火乘金。吴糖的这种伤寒温热水火阴阳论在《温病条辨》上焦篇第二条自注里阐述得很清楚:“伤寒由毛窍而入,自下而上,始足太阳。足太阳膀胱属水,寒即水之气,同类相从,故病始于此。古来但言膀胱主表,殆未尽其义。肺者,皮毛之合也,独不主表手!治法必以仲景六经次传为祖法。温病由口鼻而入,自上而下,鼻通于肺,始手太阴。太阴金也,温者火之气,风者火之母,尚未有不克金者,故病始于此,必从河间三焦定论。再寒为阴邪,虽《伤寒论》中亦言中风,此风从西北方来,乃瘠发之寒风也,最善收引,阴盛必伤阳,故首郁遏太阳经中之阳气,而为头痛身热等证。太阳阳腑也,伤寒阴邪也,阴盛伤人之阳也。温为阳邪,此论中言伤风,此风从东方来,乃解冻之温风也,最善发泄,阳盛必伤阴,故首郁遏太阴经中之阴气,而为咳嗽自汗口渴头痛身热尺热等证。太阴阴脏也,温热阳邪也,阳盛伤人之阴也。阴阳两大法门之辨,可了然于心目间矣。”⑰吴氏清楚地认识到伤寒是由皮毛之表而入于里,先太阳而后阳阴、少阳、太阴、少阴、厥阴,故诊治必须遵循仲景六经辨证的纲领;温热循口鼻而犯肺卫,是火来克金,先上焦而后中焦、下焦,故诊治不当六经,而当用刘河间的三焦分证法。六经三焦,一从横看,一从竖看,一横一纵,互为对待。这样,不但不晦于仲景的立法,而且还羽翼了《伤寒论》之所未备,可使万病诊法不出此一横一纵之外。至于寒温二气,又备具伤阳伤阴的特点,吴瑭在治法上又提出了原则上的区别,即:“伤寒伤人身之阳,故喜辛温、甘温、苦热,以救其阳。温病伤人身之阴,故喜辛凉、甘寒、甘咸,以救其阴。”⑱凉、寒、咸等,均属于水之气味,故分别用以清温救阴,最是吴氏在临床上运用的活法。吴氏还指出:“天地与人之阴阳,一有所偏,即为病也。偏之浅者病浅,偏之深者病深;偏于火者病温病热,偏于水者病清、病寒,此水火两大法门之辨,医者不可不知。烛其为水之病也,而温之热之;烛其为火之病也,而凉之寒之,各救其偏,以抵于平和而已。非如鉴之空,一尘不染,如衡之平,毫无倚着,不能暗合道妙,岂可各立门户,专主于寒热温凉一家之论而已哉!”⑰综上所述,可以看出吴瑭温热学说体系的形成,主要是以分辨阴阳水火的理论作为主导思想的,他体验到火能克金,而温热先伤上焦,便采用了三焦辨证纲领,以有别于伤寒六经分证;体验到阳能伤阴,而温热药最易耗液,便倡导了养阴保液之法,以有别于伤寒之着重扶阳保阳,这都是他在《温病条辨》中比较突出的特点。三、关于三焦病机及其与卫气营血辨证的关系吴氏对温热的病机,认为是随三焦而变化的。所以他对风温、温热、温疫、秋燥诸病,一都分成上焦、中焦、下焦来论述。不过他虽然沿用了《内经》三焦之名,却未尽用《内经》三焦之实。《内经》所言三焦,多半在讨论他的生理功能和病理变化,而吴氏所言三焦,只取了《灵枢·营卫生会篇》三焦分部的意义,用来区分温病整个发展过程中的三个阶段,借以掌握病情的传变趋势,分述其不同的变化和特征。如他说:“温病自口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传,则为心包。上焦病不治,则传中焦胃与脾也。中焦病不治,即传下焦肝与肾也。始上焦,终下焦。”说明了上焦病主要是指肺与心包络而言,下焦病主要是指肝肾而言。由此可见,吴氏应用三焦与仲景应用六经、叶桂(天士)运用卫气营血的意义,实无二致,都是掌握病机,归纳脉证,区别证候,从而作为进一步辨证施治的重要依据的。因而吴氏三焦,不仅与仲景六经对待有一纵一横之妙,且与叶氏卫气营血的分辨,亦有相辅相成的作用,所以吴氏于温病亦论卫气营血。祖国医学对温病的分类,由于时令的不同,因素的夹杂和证状的特异,有春温、暑温、秋燥、冬温、风温、湿温、温毒、温疫等之别。如以风温为例,风温的辨证论治,有的学者认为可以将其分为恶风、化热、入营、伤阴四个时期②。这是整个发病过程中的四个阶段。在辨证施治上,叶天士提出卫气营血,吴鞠通创立三焦分证之说,两者纵横交织,形成了温病辨证施治的特有体系。尽管近代医家大多赞同以卫气营血作为温病的辨证纲要,但温病的这两种辨证施治方法是应相互补充而不应相互代替。温病的“卫气营血”传变规则可以顺传,就是由卫经气经营至血,亦可逆传,即由卫直入营或血。就其病变发展规律来看,各种类型的温病可以独立存在,各个阶段可以顿挫而不传,可以顺传而由卫气入营血,可以暴发而逆传心包,可以好转而透热转气,这些都受病邪性质、体质强弱及治疗措施等影响而变化。三焦传变也是这样,虽然按顺序有从上焦、而中焦、而下焦的传变,但不是说每一温病必依次相传。如“手太阴暑温,发汗后,暑证悉减,但头微胀,目不了了,余邪不清者,清络饮主之。”②这是邪气轻微,在上焦即欲自解之候,故用清络饮的轻剂,以清余邪。上条文后接着说:“邪不解而入中下焦者,以中下法治之。”说明失治或误治的传变。因此我们诊治疾病必须详察病机,谨防其变。正如《难经》所说:“见肝之病,则知肝当传之于脾,故先实其脾气。”②与卫气营血辨证的卫气同病,气营两燔或热灼营血等情况一样,三焦辨证中亦有一时三焦俱急的,如“温病三焦俱急,大热大渴,舌燥,脉不浮而躁甚,舌色金黄,痰涎壅甚,不可单行承气者,承气合小陷胸汤主之。”②此时上焦之邪仍在,便又侵入中焦阳阴,大热大渴,脉躁苔焦,燥热之极,竟同时煎熬下焦肾水,便当急去邪热,才能保存津液,使用小陷胸合承气汤,尽涤上中下三焦热邪,使之一齐俱出,是为急病急方之法。由上可知,叶天士的卫气营血辨证与吴鞠通的三焦辨证是各有其所长,是互为补充的,它们都是根据温病的病机,掌握其证候出现的规律,而加以总结的理论,是温病学说的理论核心。这种理论用于诊治温病时,可以选用其中一种,亦可以互相参证。四、清热养阴法的确立及其在临床中的意义吴瑭认为温热病“其有阳气有余,阴精不足,又为温热升发之气所铄,而汗自出,或不出者,必用辛凉以止其自出之汗,用甘凉甘润,培养其阴精为材料,以为正汗之地,本论之治温热是也。本论始终以救阴精为主。”②吴氏在《温病条辨》通篇着作中,用药重在清润,着眼于救阴液,具体地提出了清络、清营、育阴等治法。例如他用清络饮治暑温余邪,既曰余邪,其不能用重剂可知。但所余之邪却又深留于络,不用深透浅出之品则不能胜其任,于是他选用辛凉芳香诸品,以组成清络饮方;复用咸寒苦甘诸品,以制成清营汤方,前者取其芳香清轻之力以化湿浊,后者取其甘润寒凉之用清而养之。又如同一清营汤方之证,由其不烦渴,知其热入而未深,故又有去黄连法。其间深浅程度的掌握,真有“不容一发”之感。温热病之应养阴,亦夫人得而知之,但究应如何育养,亦惟吴瑭最有成熟的经验。试以其所制一甲、二甲、三甲复脉汤而言,当下后阴虚而防滑脱者,则用一甲养而涩之;当阴虚而阳不潜者,则用二甲养而镇之;当阴虚而不能上济于心者,则用三甲养而济之。养阴则一,却有涩、镇、济之不同。同一加减复脉汤,仅在牡蛎、鳖甲、龟板三种同类药物之间作了一些调整,其不同的效用若此,非学养与经验并富者,实不足的窥其堂奥。又如,吴瑭对叶桂“温邪在肺,其合皮毛,用辛凉轻剂”的治法,结合自己的实践研究,竟发明了辛凉平剂的银翘散,辛凉轻剂的桑菊饮,辛凉重剂的白虎汤,这样虽是同在气分的病变,银翘散侧重化气分之秽,桑菊饮侧重降气分之逆,白虎汤侧重清气分之燥,颇能尽其“一隅三反”的妙用。叶桂临证,往往信手遣药,而不名方,但经过叶氏的匠心巧运,却一一组成了若干效用卓着的名方。如桑菊饮,化裁于叶桂治秦某风温的处方(石膏、生甘草、薄荷、桑叶、杏仁、连翘);清宫汤,化栽于叶桂治马某温热的处方(犀角、生地、丹皮、竹叶、元参、连翘);连梅汤,化裁于叶桂治顾某暑病的处方(阿胶、小生地、麦冬、人参、小川连、乌梅肉)。由此可见,吴瑭无论在温病的病机、辨证、治法、方药各个方面,把叶桂原有的内容,都有了很大程度的提高⑩。在近现代温病临床上,清热养阴法引起了很多学者的注意,并在临床上广泛应用着。有的学者⑤指出:“温热病最易耗损体液,伤阴却津。津液是人体重要物质之一,属‘正气’范围,具有抗御外邪的作用。根据祖国医学阴阳学说而论,津液属阴分,温热为阳邪,在病理上的阴阳矛盾、邪正斗争过程中,阴液容易为阳邪所消耗,因此,在温热病的病变过程,必须密切注意阴分是否受损和受损的程度。就算在发病初期,便当注意卫护,若在中、后期,更应诊察阴分受损的情况而采用生津养阴或滋液救阴。这与现代医学重视机体的失水而采取补波措施,有其相似的重要意义。”有的学者⑳通过临床用滋阴疗法及输液对比,对某些病例进行观察,认为“补液寓有滋阴之意,但补液不等于滋阴,补液更不能代替滋阴。同样,在紧急用药情况下,滋阴亦不能代替补液。”尽管目前这种观察及研究方法仍有许多值得商椎之处,但却说明清热养阴法在现代温病临床上,也还是很引起人们注意的问题之一。足见清热养阴法的确立对温病学发展的影响。五、吴瑭对温病治法及方药的贡献吴氏在创立三焦辨证,提出三焦温病治疗总则的同时,还应用这些原则作指导,制订了许多行之有效的方和法。在《温病条辨》全书六卷中,共238法(条),198方,其中153方分析其性味而应用②。如清暑益气汤为辛甘化阳酸甘化阴复法,新加香需饮方为辛温复辛凉法等,对辨证和治疗具有一定的指导意义。若邪在上焦,肺经受邪,药用辛凉法,如桑菊饮、银翘散之类;邪在中焦,药用苦寒,或用苦咸寒的承气汤辈急下存阴,或用辛开苦降以化湿浊;邪在下焦,或用甘酸咸寒增液,或用甘酸化阴,咸寒救阴等法,如增液汤、沙参麦冬汤、加减生脉散等。吴氏很强调辨证要真确。他说:“着眼处全在认证无差,用药先后缓急得宜,不求识证之真,而妄议药之可否,不可与言医也。”⑫“后世之失,一失于测证无方,识证不真,再失于有方无法。本论于各方条下,必注明系用内经何法,俾学者知先识证,而后有治病之法,先知有治病之法,而后择用何方,有法同而方异者,有方似同而法异者,稍有不真,即不见效,不可不详察之。”⑫吴氏对药量及服药法也是很讲究的。他说:“盖药必中病而后可,病重药轻,见病不愈反生疑惑;若病轻药重,伤及无辜,又系医者之大戒。”“医者全在善测病情,宜多宜少,胸有确见,然后依经训约之,庶无过差也。”⑫又如对清余邪,吴氏说:“既曰余邪,不可用重剂明矣,只以芳香轻药清肺络中余邪足矣。倘病深而入中下焦,又不可以浅药治深病也。”⑳吴氏在辛凉平剂银翘散方下说:“盖肺位最高,药过重,则过病所,少用又有病重药轻之患,故从普济消毒饮时时清扬法。今人亦有用辛凉法者,多不见效,盖病大药轻之故,一不见效,随改弦易辙,转去转远,即不更张,缓缓延至数日后,必成中下焦证矣。”吴瑭尤其对温病治法有诸多论述和发展。他说:“法有定而病无定。如温病之不兼湿者,忌刚喜柔;愈后胃阳不复,或因前医过用苦寒,致伤胃阳,亦间有少用刚者;温病之兼湿者,忌柔喜刚;湿退热存之际,乌得不用柔哉。全在临证者善察病情,毫无差忒也。”⑫“湿为阴邪,……其性氤氲粘腻,非若寒邪之一汗而解,温热之一凉则退,故难速已。……湿温较诸温,病势虽缓而实重,上焦最少,病势不甚显张,中焦病最多,……以湿为阴邪故也,当于中焦求之。”⑱由于吴氏重视清热养阴,时时顾护阴液,而汗又为心液,故吴氏对汗法有许多精辟的论述。吴氏说:“温病忌汗,汗之不惟不解,反生他患。盖病在手经,徒伤足太阳无益;病自口鼻吸受而生,徒发其表亦无益也。……温病最善伤阴,用药又复伤阴,岂非为贼立帜乎?”②“可见病温者,精气先虚,此方(指银翘散)之妙,预护其虚,纯然清肃上焦,不犯中下,无开门揖盗之弊,有轻以去实之能,用之得法,自然奏效,此叶氏立法,所以迥出诸家也。”②吴氏还说:“伤寒非汗不解,最喜发汗;伤风亦非汗不解,最忌发汗,只宜解肌,此麻桂之异其治,即异其法也。温病亦喜汗解,最忌发汗,只许辛凉肌解,辛温又不可用,妙在导邪外出,俾营卫气血调和,自然得汗,不必强责其汗也。若暑温,湿温则又不然,暑非汗不解,可用香薷发之,发汗之后,大汗不止,仍归白虎法,固不比伤寒伤风之漏汗不止,而必欲桂附护阳实表,亦不可屡虚其表,致令厥脱也,观古人暑门有生脉散法,其义自见。”⑳如前所述,吴氏用药重在清润,着眼于救阴液,具体指出了清络、清营、育阴等治法,而对温病的下法,吴瑭尤有其独特的发挥和创造。吴氏在大、小承气及调胃承气汤各法的基础上,增加了护胃、宣白、导赤、牛黄、增液各承气和新加黄龙等法,使下法更趋完善。如吴氏说:“阳明下证,峙立三法:热结液干之大实证,则用大承气;偏于热结而液不干者,旁流是也,则用调胃承气;偏于液干多而热结少者,则用增液,所以回护其虚,务存津液之心法也。”⑳又如“下后数日,热不退,或退不尽,口燥咽干,舌苔干黑,或金黄色,脉沉而有力者,护胃承气汤微和之;脉沉而弱者,增液汤主之。”②“阳明温病,下之不通,其证有五:应下失下,正虚不能运药,不运药者死,新加黄龙汤主之。喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之。左尺牢坚,小便赤痛,时烦渴甚,导赤承气汤主之。邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之。津液不足,无水舟停者,间服增液,再不下者,增液承气汤主之。”⑤所有这些都是吴氏对承气汤法应用的发展。此外,吴氏用疏通邪热闭结血分症之桃仁承气汤甚或抵当汤治畜血③,用涤三焦之邪的承气合小陷胸汤治温病三焦俱急、不可单行承气者③,均是吴瑭对下法的灵活应用。吴氏在应用温病下法,尤其是承气法的同时,尤其强调要分清是阳阴腑实之证,还是心包络之谵语,以免误治。吴氏说:“下利谵语,柯氏谓肠虚胃实,故取大黄之濡胃,无庸芒硝之润肠。本论有脉实、脉滑疾、脉不实之辨,恐心包络之谵语而误以承气下之也,仍主芳香开窍法。”③“温病谵语,有因燥屎,有因邪陷心包,一则温多兼秽,二则自上焦心肺而来,学者常须察识,不可歧路亡羊也。”③故《温病条辨·中焦篇》第五条有“阳明温病,无汗,小便不利,谵语者,先与牛黄丸;不大便,再与调胃承气汤”之论述。必须指出的是,吴氏对安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹(后世称之为“牛黄三宝”)的应用是非常注重而应用自如的。牛黄三宝即使在当代温病临床上,尤其在昏谵证的治疗上仍不失为三宝,有其独特的功能和疗效,据有关文献报导⑩,三宝具有:芳香开窍(如麝香、冰片、牛黄等)——对中枢神经系统有兴奋作用。镇静安神(如玳瑁、珍珠、辰砂等)——对中枢神经系统有抑制作用。兴奋和抑制药巧妙配合,可发挥如下作用:(1)对调节大脑皮层高级神经系统,既有兴奋又有抑制作用。(2)对改善脑组织血液循环,减轻脑组织缺氧状态,增强脑细胞对各种病毒的耐受力,均起到一定的作用。(3)对脑病的病理改变,如细胞水肿、充血、细胞变性以及血管壁通透性增加等,有明显针对性改善作用。(4)脑水肿、脑疝的出现,安宫牛黄丸等有降泄颅内湿浊之效。据现代药理研究证实⑲:牛黄、羚羊角有明显退热、镇静和抗惊厥作用,麝香、冰片有兴奋及强心作用。经过长期实践使用证明⑲:安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等药物对高热、神昏谵语等症,临床上疗效显着,不容忽视。综上所述,可以看出,吴瑭对温病的治法及方药,也是确有其独特的贡献的。六、吴瑭对温病学的卓越发挥与叶天士学说的关系前面已述,足以代表叶(桂)薛(雪)之说的专书,实自吴瑭的《温病条辨》始⑩。尽管“看来,吴瑭并未见着叶桂的《温热论治》,仅看到华岫云所辑《临证指南》一类医案而己”⑩,但当时叶薛之说“颇极一时之盛”⑩,吴氏之说显然地也是受到叶氏之说的影响的。吴氏伤寒温热水火阴阳论,三焦病机说及清热养阴法的确立都是吴氏对温病学卓越的发挥,于辨治温热病,实有很大的提高,而且这些发挥,也是在前人基础上发展起来的,尤其是与叶桂的学说不能截然分开。可以说,在许多方面,吴氏之说实际上是导源于叶氏的。例如,三焦辨证,清热养阴诸法,叶桂均已倡之于前,吴氏通过临床经验,经过分析推理,提高为具体指导临床运用的理论。又如对叶桂关于“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”的论点,吴氏则认为这主要是指风温而言。盖温者火之气,风者火之母,火未有不克金者,故温病由口鼻而入,鼻通于肺,未有不首先犯手太阴的。所以吴氏在《温病条辨》中说:“凡病温者,始于上焦,在手太阴。”并对叶桂“温邪在肺,其合皮毛,用辛凉轻剂”的治法,结合吴氏自己的实践研究,而发挥出银翘散之辛凉平剂,桑菊饮之辛凉轻剂,白虎汤之辛凉重剂.来。这样虽同是在气分的病变,银翘法在化气分之秽,桑菊法在降气分之逆,白虎法在清气分之燥,可谓灵活多变而切中病情。吴氏对叶桂提出“逆传心包”之变,则详细补充了其证候。如“神昏谵语”“舌蹇肢厥”等。有的还举出具体证治,如“神昏谵语者,清宫汤主之,牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之”。“邪入心包,舌蹇肢厥,牛黄丸主之,紫雪丹亦主之。”③又如叶氏提出“或其人肾水素亏,虽未及下焦,先自徬徨,……务在先安未受邪之地……”⑳。吴氏则指出:“温病最善伤精,三阴实当其冲。如阳明结则脾阴伤而不行,脾胃脏腑切近相连,夫累及妻,理固然也,有急下存津液一法。土实则水虚,浸假而累及少阴矣,耳聋不卧等证是也。水虚则木强,浸假而累及厥阴矣,目闭痉厥等证是也。此由上及下,由阳入阴之道路,学者不可不知。”④具体分析了邪入肝肾,出现邪少虚多,真阴被祛等证候,并主以加减复脉汤为治。因此可以说,吴氏学说导源于叶桂,并发展了叶氏学说。吴氏在温热病的病机、辨证、治法、方药各个方面,把叶桂原有的内容,都作了很大程度的提高和深化。七、吴瑭学说对后世温病学发展的影响前面已述,祖国医学温热学派到明清时期已发展到成熟阶段,吴瑭《温病条辨》一书集温热学说之大成,使温热病学的理论和实践进一步完善和系统化,因此吴氏学说对后世温热病学的发展亦产生了深远的影响。吴瑭《温病条辨》是一部理法方药系统完整的温病学专者,有很高的理论价值和实用价值,一直为后世温病学者所推崇,书中的一些治疗方法也一直为温病临床所广泛应用。有的学者认为,吴氏《温病条辨》这一着作“为温病学独立于伤寒之外而成为系统的学科立下了汗马功劳。”“叶氏着作使温病学具有雏型,吴氏条辨使温病学成型,王孟英《温热经纬》为《温病条辨》的补充作品。现代之称‘温病学’与《温病条辨》的书名有关。”⑳吴氏在温病的发病上,还注意到温病的发生与外界的气候有关,与社会的环境亦有关。吴糖在《温病条辨》原病篇自注云:“盖时和岁稔,天气以宁,民气以和,虽当盛之岁亦微;至于凶荒兵火之后,虽应微之岁亦盛,……”对温病的病因病机,吴氏认为有“伏气”为病,亦有“现行之气”及“非其时而有其气”,此乃温病之“常”以及“变”。他说:“按伏气为病,如春温、冬咳、温疟,《内经》巳明言之矣,亦有不因伏气,乃司天时令现行之气,如前列《六元正纪》所云是也。此二者,皆理数之常者也。更有非其时而有其气,如又可所云戾气,间亦有之,乃其变也。帷在司命者善查其常变而补救之。”这种重视时令气候及社会因素对疾病发生和传播具有影响的观点,与传染病学的看法很有相似之处。吴氏与三焦辨证为主,结合温热病发病季节特点,将温病分为风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温疟等九种;在治疗上,吴氏创用清热养阴、凉血解毒等大法,大大地丰富和提高了对急性传染病的治疗效果,为传染病的辨证与治疗寻到了确实有效的方法,对传染病的治疗作出了贡献。现代温病学教材,如一九七九年上海科技版、全国高等医药院校试用教材中医专业用《温病学》仍是采用风温、暑温、秋燥、温毒等病名,全书80个方剂中来自或引自《温病条辨》的,就有36首之多,占45%,足见吴氏学术思想对后世温病学的影响是甚为深远的。八、后世一些医家对吴瑭某些观点和看法的异议上面已述,吴氏学术思想有许多难能可贵之处。无庸否认,吴氏学术思想也有一些不足之处。如有的学者⑥指出,吴氏以三焦为纲,病名为目,把卫气营血辨证穿插到三焦辨证之中,这就使其眉目不清,纷繁复杂,给初学者带来阅读上的困难。此为其一美中不足之处。但从另一方面来说,三焦辨证毕竟是吴氏对温病学的贡献之一,它从纵的方面反映了温病的传变规律及其与相应脏腑的关系,给温病学的研究和应用又开拓了一条新的思路。对吴氏《温病条辨》贬之较多的有王孟英、叶霖等人。王孟英在《温病条辨·难产解题词》后的按语中说:“条辨中可议处甚多,……读者勿徒随波而逐流也。”他还抨击吴瑭“界划三焦”;而叶霖在《增补评注温病条辨》一书中的许多条文后加按语说:“此剽窃叶案,杜撰方名”等等。吴氏在自序中已申明:“因有志采辑历代名贤着述,去其驳杂,取其精微,间附己意,以及考验,合成一书,名曰温病条辨”,那么吴氏吸取叶氏经验,结合自己的实践研究,对临床行之有效的处方略作进退,冠以方名,这种做法不但无可非议,而且对后学者有利。至于《温病条辨》既云“本论方法之始,实始于银翘散”⑩,但该书第一首方却用了桂枝汤,实有点自相矛盾,正如有的学者⑤指出的,因为历代把张仲景奉为医中的“圣人”,《伤寒论》是“医圣”的经典着作,桂枝汤是《伤寒论》的第一张方子,《温病条辨》也把它列为首方,体例形式上存有一些崇古之意。吴氏受当时的崇古的习惯势力所宥,未敢表里内外地彻底冲破此藩篱。总的说来,这些不足与吴瑭的贡献相比,毕竟是次耍的。我们不能过多地苛求古人。温病学还需要进一步发展和完善,在各项科学事业蓬勃发展的今天,继承、整理和提高中医温病学术理论和实践水平的重任,历史地落在我们肩上。进一步研究和探讨吴糖的学术思想,必定会对温病学的发展起推动作用。我们必须贯彻党的中医政策,群策群力,为继承和发扬祖国医药遗产作出应有的贡献。结语本文从八个方面简要地论述了吴瑭的学术思想。吴氏学说集温病学说之大成,为温病学的发展作出了卓越的贡献。它既导源于叶氏学说,又无论在温病的病机、辨证、治法、方药各方面把叶桂原有的内容进一步提高和深化,对后世温病学的发展产生了深远的影响。吴氏学术思想也存在一些不足之处,但这些与吴瑭的贡献比起来,毕竟是次要的方面。进一步研究和探讨吴瑭学术思想,对提高温病学理论和实践水平仍有重大的意义。