从脏腑相关学说探讨冠心病

一、概说(一)问题的提出冠心病是中。老年人的常见病、多发病,其发病率与死亡率相当高。据1972至1974年统计,在我国30岁以上的6万人中,该病平均发病率为3~6%;急性心肌梗塞住院期病死率,从前几年的30~40%下降到15~20%(1)。中医虽无冠心病的病名,但业已证明,早在两千多年前对本病已有所认识;两千多年来,无论在临床研究或理论研究上,都有不少成就;尤其是近十多年来,大力开展中西医结合对本病的研究,成绩显着“。但如何使防治本病有新的突破和发展?这就必须在总结前人和今人经验的基础上,从理论上作深入的研究和探讨;只有理论提高了,预防和治疗才会得到新的发展。就目前国内对冠心病的中医研究看2},业已公认,冠心病的基本证侯特点为“本虚标实”;其致痛的基本因素是心脉瘀阻,不通则痛;其致病的因素有寒邪入侵、饮食失调、情绪违和与脏腑亏损。认识不同的是,有的着眼于气血失和致病,有的偏重于脏腑亏损致病,有的强调标本相兼致病;因而,在辨证分型上方式殊多,尚未统一:有的根据证候辨证而不分型,有的以一方为主结合分型而辨证,有的按八纲分型,有的以标本分型,有的按阴阳脏腑分型,有的溷合分型,有的按证候分型,有的按有痛无痛分型,有的按辨病与辨证相结合分型等;在论治上,有的主张治标为主,有的主张治本为主,有的主张标本兼治,有的在辨证的基础上按法治疗,也有的以一方为主结合辨证治疗。而各地老中医治疗冠心病的经验更是丰富多采,各有特点。本人复习了部分中医古典医籍对冠心病的认识,分析、比较了各地中医治疗冠心病的经验,在深入钻研今人治疗冠心病50案(见附录)的基础上,结合个人临床实践,认为从脏腑相关学说探讨冠心病,能更好地把各地经验集中起来,把实践提高到较高的理论阶段,从而更有效地指导临床实践,提高防治冠心病的水平。(二)脏腑相关学说及其源流发展何谓脏腑相关学说?脏腑相关学说是中医理论的精髓之一,是脏腑学说与五行学说的统一,是以五行的生、克、乘、侮规律解释和说明五脏六腑的功能及其相互关系。人体是个有机的整体,脏与脏,脏与腑,腑与腑,脏腑与皮、肉、脉、筋、骨和鼻、口、舌、目、耳、二阴等组织器官,通过经络互相联系,不可分割。情、气血、津液是其物质基础。五脏配五行,肝木、心火、脾土、肺金、肾水之间,存在着互相滋生、互相制约的生理关系,及因某一脏太过、不及或反常而产生相乘、相侮的病理改变。中医诊治疾病,由四诊取得临床资料后,无论以八纲辨证,还是以六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、病因辨证、气血津液辨证等,最后绝大多数都落实到脏腑。因此,脏脏相关学说是各种辨证方法的基础。脏腑相关学说导源于《内经》,而在以后各朝代均有所发展。在《素问》的《灵兰秘典论》、《六节脏象论》、《五脏生成篇》等里,清楚描述了十二脏腑的功用及其相互关系,并指出:“凡此十二官者,不得相失也”。仲景《金匮要略》继承了《内经》、《难经》的理论,首论脏腑经络辨证,把脏腑相关学说应用于临床实践,强调“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”;其他如“肾着者,……甘姜苓术汤主之”,为肾病治脾;“下利气者,当利其小便”,乃脾胃之病,治在小肠膀胱等,都是脏腑相关学说的具体运用。金·张元素以脏腑的寒热虚实分析病变的发生、演变,发挥了《内经》的理论,以五脏配五行,分析病机与遣方用药,无不注意到五脏之间的生克乘侮关系。“脾胃论”的宗师李东恒,在重视五脏相关的基础上,尤其突出了脾胃的作用。“百病皆由脾胃衰而生”,“胃虚则脏腑经络无所受气而俱病”,“则九窍不通”(见《脾胃论》),阐明了脾胃是气机升降的枢纽,升则上输心肺,降则下归肝肾。因此,治脾可以治五脏,补脾可以补五脏。李东垣的弟子罗天益则独详于三焦的辨证,认为三焦可以包括五脏六腑,三焦为“元气之别使”,“水谷之道路”,因而也是五脏六腑紧密联系的桥梁。明·薛己在五脏六腑中重视脾与肾,治病脾肾并重而偏重于脾。赵养葵则强调命门水火,认为补肾水命火可以治五脏之病。李中梓亦兼顾脾肾,立先后天之本说,治五脏六腑之病重视调其先后天之本。张景岳着重于肾之阴阳,提出人身之阳非有余,真阴亦常不足;因此,治五脏阴阳当以肾为主。明末清初的绮石在《理虚元鉴》里提出,“治虚有三本,肺脾肾是也。”并云:“一曰清金保肺,无犯中州之土;一曰培土调中,不损至高之气;一曰金行清化,水自流长乃合金水于一致。”清·王旭高长于治肝,重视肝病与心、脾、肺、肾的关系。以上医家2,都在脏腑相关的前提下,强调了某些脏腑的重要意义,从而补充和发展了脏腑相关学说。(三)以心为中心的五脏相关在脏腑相关学说中,心是中心,起主导作用。正如《素问·灵兰秘典论》说:“心者,君主之官也……,故主明则下安,……主不明则十二官危。”《灵枢·邪客篇》也说:“心者,五脏六腑之大主也……,其脏坚固,邪弗能容也;容之则心伤,心伤则神去,神去则死矣。”强调了心的重要地位。以心为中心的五脏相互关系,可简单概括如图:《圣济总录·心痛总论》又说:“心痛诸候,有寒气卒客于脏腑而卒发痛者;有阳虚阴厥,痛引喉者;有心背相引,善痹伛偻者;有腹肤归于心而痛甚者;有急痛如针锥所刺者;有其色苍苍终日不得太息者;有卧则从心间痛,动作愈甚者;有发作积聚,往来上下,痛有休止者;或因于饮食,或从于外风,中脏既虚,邪气客之,痞而不散,宜通而塞,故为痛也。”指出了心绞痛的各种不同表现形式,并精炼地概括其病因病机。就以上记载看,心绞痛是以心本脏病变为主,而且其疼痛的放射方向和部位,正是手少阴心经和手厥阴心包经循行和气血运行的路径。《灵枢·经脉篇》说:“手少阴之脉起于心中,出属心系,下膈,络小肠;其支者,从心系,上挟咽;其直者,复从心系却上肺,下出腋下,下循腰内后廉,行太阴心主之后,下肘内,循臂内后廉,抵掌后锐骨之端,入掌内后廉,循小指之内,出其端。”“心主手厥阴心包络之脉,起于胸中,出属心包络,下膈,历络三焦;其支者,循胸出胁,下腋三寸,上抵腋下,循腰内,行太阴、少阴之间,入肘中,下臂,行两筋之间,入掌中,循中指出其端。”但是,疼痛也涉及到其他脏腑和经脉。如涉及肝胆者:胁支满,胁下痛,胁痛,终日不得太息,目黄,发作积聚往来上下等;涉及脾胃者:腹胀,痛引喉,因于饮食等;涉及肺大肠者:肩胛间痛,肩背痛,痛引喉,从于外风等;涉及肾膀胱者:痛彻背,痛厥,其色苍苍,寒气客而卒痛等。可见,心绞痛一证,以心为主,而与五脏六腑息息相关。(二)关于心肌梗塞《灵枢·厥病篇》说:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”清·林佩琴《类证治裁》解释说:“由寒邪攻触,猝大痛,无声,面青气冷,手足青至节。”描述了较典型的急性心肌梗塞症状。《素问·痹论》说:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。“《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》又说:“喘息咳唾,胸背痛短气”,“不得卧”。巢氏《诸病源候论》说:“不得俯仰,胸闷短气。”这些描述,很似心肌梗塞合并左心衰竭,有咳喘、吐泡沫状痰、呼吸困难、短气等急性肺水肿症状。《灵枢·厥病篇》描述道:“厥心痛,色苍苍如死状,终日不得太息。”何梦瑶《医偏》进而说:“邪伤其脏(心)而痛者,谓之真心痛,其证卒然大痛,咬牙禁口,气冷,汗出不休,面黑,手足青过节,冷如水,旦发夕死,夕发旦死。”清·沉金鳌《杂病源流犀烛》说得更具体:“真心痛,心痛卒然,痛如刀割,咬牙切齿,舌青气冷,汗出不休,手足青过节,冷如冰,旦发夕死,夕发旦死。”喻嘉言《医门法律》说:“手足逆而通身冷汗出……,气微力弱……,亦主旦发夕死。”这些论述,符合心肌梗塞合并心源性休克的表现:全身乏力,焦虑不安,面色苍白或青暗,大汗淋漓,四肢紫绀,皮肤湿冷等。上面论述都强调了“旦发夕死,夕发旦死。”明·李诞《医学入门》也说,真心痛“一日即死。”元·危亦林《世医得效方》说:“不暇履治。”说明了急性心肌梗塞预后严重,常在症状出现后十二个小时左右死亡。但《素问·举痛论》又说:“卒然痛,死不知人,气复返则生矣。”说明剧痛时危险性最大(因心电衰竭),若度过此期不死,则尚有生机可能。从上可见,真心痛是心本脏之剧痛,或有咳喘,呼吸困难,短气等肺脾气虚及肾不纳气的症状;或出现心肾阳虚,寒水凌心射肺之征;或出现汗出不休,面暗,手足青冷等心肾阳气暴脱之候。故心肌梗塞以心之病变为主,而涉及它脏,尤其与肾之关系最密切。(三)关于心肌硬化(陈旧性心肌梗塞)心肌硬化多是急性心肌梗塞的后遗症。巢氏《诸病源候论》描述了急性心肌梗塞的两种转归:“心为诸脏主而藏神,其正经不可伤,伤之而痛为真心痛,朝发夕死,夕发朝死,不暇履治。其久心痛者,是心之支别络为风邪冷热所乘痛也,故成疹不死,发作有时,经久不愈。”说明真心痛若不死,转为心肌硬化,以后会常发作心痛不愈。《素问·脉要精微论》说:“夫脉者,血之府也……,细则血少,涩则心痛。”《素问·举痛论》又说:“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩卷,缩卷则脉绌急,则外引小络,故卒然而痛。”其中的“脉拙急”是指心律失常。金·成无己《伤寒明理论》描述了心律失常时的症状:“悸者,心忪是也,筑筑惕惕然动,怔怔忪忪,不能自安者是矣。”明·李用粹《证治汇补》进一步说:“怔忡者,本无所惊,自心动而不宁。”故真心痛遗留下的心痛、心悸怔忡等证,亦是以心本脏病变为主,但常可并见肺气之不足,或脾气之虚弱,或肝血之亏损,或肾阴阳之虚衰等;可夹痰或夹瘀,并常为六淫之侵犯,七情之违和,或饮食不当,或劳倦过度等诱发。总之,对于冠心病的认识,最早记载于《内经》,自汉以下各朝代在继承中不断发展。而病变部位在心,与其他脏腑密切相关,这点已得到多数医家所承认,并有临床实践作根据。1972年长沙马王堆汉墓出土的女尸‘,经检查证实,生前约七十公斤,患有严重的冠心病,推测因胆石症胆绞痛而诱发心绞痛、急性心肌梗塞而猝死;随墓出土的有许多芳香温通止痛的中草药:茅香、辛夷、高良姜、花椒、干姜等。说明早在汉代对冠心病的防治已有一定的认识,也说明了历代古典医籍的描述,是从实践中总结出来的。三、从脏腑相关学说探讨冠心病的易患因素(一)年老体弱,肝肾日衰,影响及心临床上,绝大多数的冠心病患者发病于四十岁以后。解放军85医院等作了508例尸解,发现冠心病发病率随年令而增长:0~9岁者为3.22%,10~19岁者为10.26%,40~49岁者为63.77%,60~69岁者为87.09%。《素问·阴阳应象大论》云:“年四十而阴气自半也,起居衰矣;年五十体重,耳目不聪明矣;年六十阴痿,气大衰,九窍不利,下虚上实,涕泣俱出矣。”张景岳注释云:“四十之后,精气日衰,阴减其半……,夫水火者,宅于命门,析之为二,合之则一。”(《景岳全书》)强调了肾脏的作用。《素问·上古天真论》又说:男子“五八肾气衰,发坠齿藁;六八阳气衰竭于上,面焦发鬓苍白;七八肝气衰,筋不能动;八八天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极,则齿发去。”说明随着进入老年期,各脏腑(尤其是肝肾)精气日衰,功能渐减,抗病力不足。正如《灵枢·营卫生会篇》说:“壮者之气血盛,其肌肉滑,气血通,营卫之行不失其常……,老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏。”精血虚少,则不能濡养心脉,阳气衰弱,则无以运液行血,于是废浊渐增,积痰成瘀,留于络脉,闭塞经道,犯于心包而成冠心病。在临床上还可以看到,妇女绝经期以后,冠心病的发病率显着增高。’《素问·上古天真论》描述了妇人衰老过程:“五七阳明脉衰,面始焦,发始坠;六七三阳脉衰于上,面皆熊,发始白;七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”指出了妇人衰老是三阳脉衰虚,冲任亏损的结果。“冲为血海,任主胞胎”,“冲脉隶属于阳明”,而滋养于肝肾。故绝经是肝肾亏损,阳明胃气衰少的结果,这时就容易影响及心,易患冠心病了。(二)禀赋不足,体质异常,心脾肾俱损已经认识到,冠心病患者常有一定的家族史。在同一家庭中,常有几个成员患冠心病;相当部分人,自少就有胆固醇类脂沉积在动脉血管壁。有人报道过,父母有一人患冠心病者,其子女冠心病发病率两倍于无冠心病家庭者;父母两人都患冠心病者,其子女冠心病发病率五倍于无冠心病的家庭者。说明了冠心病的发病与遗传有一定关系。中医历来重视遗传因素。《灵枢·寿天刚柔篇》说:“人之生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳。”《景岳全书》说:“以人之禀赋言,则先天强厚者多寿,先天薄弱者多天……。先天之强者不可恃,恃则并失其强矣;后天之弱者当知慎,慎则人能胜天矣。”说明不同的人,先天有差异,禀赋有强弱。《灵枢·本神篇》又说:“故生之来谓之精”,“两精相搏谓之神。”《素问·金匮真言论》说:“夫精者,身之本也。”故禀赋的强弱,决定于先天父母肾精的授与;而出生以后,脾胃受纳、运化水谷精微不断充养肾精。遗传与体质的异常,多属脾肾两虚。肾虚,则不能气化、生精化血,以温暖脏腑,濡养经脉;脾虚,则不能运化水谷精微,致升清降浊失司,生血帅血失职;其一是使心脉虚损,易受邪侵,其二是使清浊相溷,内留为痰为瘀,阻塞心脉而为冠心病。(三)膏梁厚味,浊气停积,脾损及心在临床中,可见相当部分冠心病患者过度肥胖,血脂过高。这是长期高瞎高脂饮食,热量过剩所致。北京地区曾对485例冠心病患者进行调查,发现其中肥胖者占49.2%,较痰者仅占10.1%5。中医认为,肥胖之人中气易虚,好生痰湿;过食肥甘厚味,可损伤心脾。《素问·经脉别论》说:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉。”李东垣《脾胃论》更说:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充而诸病之所由生。”说明了“饮食自倍,胃肠乃伤,”生化之源不足,气血亏损,五脏六腑失养,尤其是心脏虚弱而易患病。《素问·奇病论》说:“肥者令人内热,甘者令人中满。”过食肥甘,可以助阳生气,亦可生阴化浊。助阳则使气化为火,伤津耗阴,使阴阳失调,气化失职;生阴则使脾胃运化失常,水谷精微不能输布,反转变为痰浊,致使气结、痰凝、血瘀,胸阳闭阻,心脉阻塞而成心痛胸痹。故《素问·生气通天论》说:“味过于甘,心气喘满,”“味过于咸,大骨气劳,短肌,心气抑。”张子和《儒门事亲》进一步明确指出:“夫膏梁之人……酒食所伤,以致中脘留饮,胀闷痞膈,酢心。”(四)缺乏锻炼,劳逸不当,心脾肾皆伤临床可见,多数冠心病患者缺乏体力劳动,少参加体育锻炼。有人曾调查过一万六千多人,发现不参加体力劳动和体育锻炼者,其冠心病的发病率比参加者高三倍°。上海市1972~1973年调查材料也表明,脑力劳动者中冠心病患者比体力劳动者多一倍13。古人认识到,适当的体力劳动是防治疾病的重要方法之一。陆九芝《世补斋医书》说:“盖人体欲得劳动,但不当过极耳。运动则谷气易消,血脉流行,病不能生。否则华陀创立五禽之戏何以求难老也。”“凡人闲则暇病,少劳则健。”说明适当的劳动锻炼,能使精神健畅,血气流通,不致停涩为病。相反,缺乏劳动锻炼,易使气滞不行,痰湿血瘀凝聚而致病。此乃伤及心脾也。但是,长期过劳,也容易伤及五脏,降低机体对疾病的抵抗力,正如《素问·宣明五气篇》所说:“五劳所伤;久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋。”伤及心脉,则易患冠心病。强用其力,房劳过度,也是冠心病易发因素之一。《素问·生气通天论》说:“因而强力,肾气乃伤,高骨乃坏。”《灵枢·邪气脏腑病形篇》也说:“有所用力举重,若入房过度则伤肾。”说明房劳过度,伤及肾之阴精阳气。肾之阴精不能上奉于心,肾之阳气不能布及于心,皆致心脉失养,易患冠心病。(五)、七情过度,精神违和,五脏受病临床可见,长期从事紧张的脑力劳动与长期精神受挫伤的人,容易患冠心病。1973年,广州调查了40岁以上的五千多人,发现冠心病发病率为7.39%,而重脑力劳动者发病率为19%。现代医学也认为,过度的精神紧张,易使中枢神经系统功能紊乱,脂质代谢障碍而.导致冠心病。中医历来十分重视精神因素的影响。七情喜怒忧思悲恐惊,直接影响五脏之气机升降、布运。《素问、举痛论》说:“余知百病皆生于气也。怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下……,惊则气乱……,思则气结。……怒则气逆,甚则呕血及飧泄,故气上矣。喜则气和志达,营卫通利,故气缓矣。悲则心系急,肺布叶举而上焦不通,荣卫不散,热气在中,故气消矣。恐则精却,却则上焦闭,闭则气还,还则下焦胀,故气不行矣……。惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣……。思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣”。故七情过度,损及五脏,使腑脏功能失调。五脏之中,因心主神志,为一身之大主,精神之所舍;肝主疏泄,为精神调节之脏;故七情致病,与心肝关系最大。《灵枢·口问篇》说:“心者,五脏六腑之大主也。……故悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇。”《类证治裁》说:“肝木性升散,不受遏郁,郁则经气逆。”王孟英在《王氏医案》里也说:“七情之病,由肝而起。”这自然也包括了冠心病一类疾患。而王旭高说得更明确:“肝气上冲于心,发为热厥心痛。”(见《肝病证治》)(六)、寒热变化,不能适应,肺心受损中医除重视精神因素的影响外,也很重视六淫的作用。六淫中,诱发心绞痛发作者,最常见为寒与热。这一点,与临床所见颇为符合。据北京地区冠心病协助组调查,冠心病冬季发病者占74.7%2;吉林医大也调查到,因阴雨寒冷诱发心绞痛者占65.1%(2。说明了心绞痛以寒邪为诱因者居多。冠心病患者多数素质阳气虚弱,易受寒邪侵袭。寒性收引凝涩,易造成肺气失宣,胸阳不展,痰凝血瘀痹阻心络。《素问·举痛论》说:“经脉流行不止,环周不休。寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛……。寒气客于背俞之脉,则脉涩,脉涩则血虚,血虚则痛,其俞注于心,故相引而痛……。寒气客于五脏,厥逆上泄,阴气竭,阳气未入,故卒然痛死不知人。”显然,这里描述的是寒邪诱发心绞痛,甚或心肌梗塞、卒死。汉代张仲景在《金匮要略》里说的“阳微阴弦,即胸痹而痛”,是指寒邪乘上焦阳虚侵犯,引动痰饮上逆,痹阻胸阳。这继承和发展了《内经》的学术思想。晋·王叔和在《脉经》里说:“厥心痛者,风冷邪气乘于心也。”沉金鳌在《杂病源流犀烛》中说:“其有真心痛者,大寒触犯心君。”都指出了寒冷侵犯心肺,致阳气不展,血脉涩潜,诱发心绞痛。热邪也常诱发心绞痛。《素问·举痛论》说:“灵则腠理开,荣卫通,汗大泄,故气泄矣。”汗为心液,由心阳所主。《素问·评热病论》说:“汗者,精气也。”炎热多汗的结果,精气必伤,使原来已衰弱的心阴心阳更受损耗,故更易使痰瘀停滞而为心痛。《素问·五常政大论》说:“暴热至,土乃暑。阳气郁发……,甚则心痛。”《外台秘要》更说:“火为阳气也,心为诸脏之主……,其痛悬懊者,是邪迫于阳气,不得宣畅,拥瘀生热,故心如悬而急烦懊痛也。”描述了因热致瘀,瘀热阻心而致心绞痛。(七)长期嗜烟饮酒,肺脾损及心脉有资料说明,吸烟者心肌梗塞的发生率比不吸烟者高三倍;在冠心病患者中,吸烟者较不吸烟者死亡率高五倍。有人调查了吸烟者与不吸烟者的血脂,前者有更多的人血脂增高。因此,美国把吸烟作为冠心病三大易患因素之一()。可以认为,烟草为辛热有毒之品,吸入于肺脏而邪毒攻袭于心。肺主气而朝百脉,主宣发肃降,输布津液以濡养四肢百骸。肺吸入之气,与脾运化之水谷精气,相合而为宗气。《灵枢·邪客篇》说:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉。”《素问·平人气象论》也说:“出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。”烟草之热毒,易灼伤肺津胃液,耗散心肺阳气阴液,致宗气失畅,布津失职,凝聚为痰,或运血力差,停滞成瘀。心之气阴已伤,加之痰瘀阻络,发为胸痹心痛。酒,少量可以行血活血,提神醒脑;中医亦常用之作药引。然而,酒毕竟为辛热走窜之品,若“以酒为浆”,长期过饮,必然会“久而增气”,灼伤脾胃,熏煎肝胆,致湿浊内蕴,痰瘀滋生,阻于心脉而致病。(八)其他因素,致五脏阴阳失平衡一些其他疾病,如高血压、糖尿病、粘液性水肿、肾病综合征等,都使机体阴阳偏盛,五脏机能严重失调,产生寒热虚实等病理变化,容易导致心之阴阳亏损,痰浊瘀血阻于心脉而诱发冠心病。四、从脏腑相关学说探讨冠心病的病机大量临床实践证明,冠心病病位在心,而与他脏密切相关。比如,最近周文泉氏等统计了42例心绞痛,其中属心、心经证候者有27例,属肝、肝经证候者有22例,属脾胃及脾经、胃经证候者有27例,属肾、肾经证侯者有20例。周伯康氏统计了急性心肌梗塞114例次,其中心脏型12例次,心肝型65例次,心脾型27例次,心肾型10例次。邓铁涛教授说:“五脏是一个互相关连的整体,不能把心孤立起来。本病与肝、脾、肾都有密切关系,如补心益气往往离不开健脾,除痰必先理脾,血压高又往往与肝肾阴阳失调有关,都宜根据先后缓急予以调理。总之,既要抓共性,又要抓个性,这是辨证论治时不可忽视的原则。”(8从病理看,冠心病标实而本虚。标实者乃痰与瘀,而痰瘀相关;气滞、寒凝、热结乃痰瘀之因;故在临床上标证有属寒属热之别。本虚者乃阳虚气虚(心、肺、脾、肾),与阴虚血虚(心、肝、肺、胃、肾);五脏之虚互相关联、互相影响。痰多生于肺脾肾,瘀多源于心肝肾,皆停留闭阻于心脉。五脏之虚,以心之气血阴阳亏虚为冠心病最重要的致病因素。(一)探讨本虚-—五脏之虚中医在发病学上很重视人体正气的作用。《素问·刺法论》说:“正气存内,邪不可干。”《素问·评热病论》又说:“邪之所凑,其气必虚。”冠心病得以形成,首先有个内虚做基础,并且内虚常贯穿于疾病的全过程。1。心虚。乃受病本脏之虚。可分为两个方面:(1)心阳不足,心气虚弱。中医认为,“心主阳气”,“心主血脉”。心阳与心气有温暖血脉,推动气血运行,维持生命活动的作用。由于各种致病因素的作用,引致心阳不足,心气虚弱,不能温暖血脉,鼓动气血运行,则血流不畅,心脉滞涩,不通则痛而为病。如《素问·痹论》说:“心痹者,脉不通。”《灵枢·经脉篇》也说:“手少阴气绝则脉不通,脉不通则血不流。”说明了心气虚弱的影响。《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》以“阳微”强调心阳虚弱是引致胸痹心痛的内在基本因素,应当“责其极虚也”;否则,也不会有寒邪痰浊所致的“阴弦”也。(2)心阴受损,营血亏虚。心阴与心阳,是对立统一的一对矛盾,它们相互作用,相互协调,维持着人体正常的生命活动。根据阴阳互根的理论,心阳虚损日久,必然会涉及到心阴亦虚;或者,劳心过度,长期失眠等而致心阴暗耗,阴不敛阳,心阳独亢;或者,心阴虚损日久,阴损及阳亦会致心阳亏虚。心虚,则不能有效地调整机体,抗御病邪;若再受六淫、七情、饮食、劳倦等影响,易使寒热痰瘀滋生,闭塞心脉而为病。心阳与心阴在冠心病的发病中,心阳应该是主要矛盾方面。《素问·六节脏象论》说:“心者……阳中之太阳,通于夏气。”《素问·金匮真言论》也说:“背为阳,阳中之阳心也。”《素问·四气调神论》更说:“太阳不长,心气内洞。”这些经文从生理和病理角度,指出了“心属火”、“为火脏”这一性质,能下交于肾以温煦肾水,使肾水不寒;能温暖脾胃,使正常纳运;能推动血脉,使“行气血而营阴阳,濡筋骨利关节。”(《灵枢·本脏篇》)痰与瘀属阴邪,同气相求,易犯于衰弱的心阳。虽然,热灼津液可以成痰,煎熬血脉可以为瘀,但在临床上,毕竟是阳虚生寒,凝涩津液、血脉,变生痰瘀者多见,尤其冠心病是如此。至于心阳虚脱,乃心阳虚的极重型,常见于急性心肌梗塞合并心原性休克。2.脾虚。脾为后天之本,为中土,主运化水谷精微,以输布水液,化生气血。《素问·经脉别论》说:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉。”《灵枢·决气篇》又说:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”说明心脏的营养物质,及其所运载的气血,皆来源于脾胃。若脾气健运,化源充足,则心气旺盛,血脉充盈;若脾失健运,则化源衰竭,易致“气日以衰”,“脉道不利”,心之阳气阴血亏损。另一方面,脾主升清,胃主降浊,脾能为胃行津液。若脾土虚弱,清阳不升,则致浊阴不降,水湿不运,聚而成痰。所谓“脾为生痰之源”也。正如李用粹在《证治汇补》说的:“痰者,津液所化……,湿伤脾,凝浊而成。”“惟脾土虚湿,清者难升,浊者难降,留中滞膈,淤而成痰。”若痰湿闭阻脉道,则易波及于心。3·肾虚。肾居下焦,为先天之本,主一身之阴阳。《景岳全书》说:“五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发。”说明其重要。《素问·五脏生成篇》说:“心之合脉也……,其主肾也。”说明与心的关系。肾为水脏,心为火脏。在正常情况下,肾阴上济于心,以资助心阴,心肾之阴共同抑制心阳,使心阳不亢;心阳下交于肾,以资助肾阳,心肾之阳共同温煦肾阴,使肾水不寒。若肾水不能上交于心,则心阴不足,心阳独亢;心火不能下交于肾,则肾水不温,凝聚为饮。故陈士铎在《石室秘录》中说:“心必得肾水以滋养,肾必得心火以温暖。”又,肾为水脏,内寓真火;胖为土脏,其正常的运化需靠肾阳的温暖,火生土也。若肾阳虚损,命门火衰,火不生土,可致脾阳衰虚,运化水湿功能失职,水湿聚而成痰,犯于心脉;或者,气血生化不足,致心气心血亏损。又,肝肾同源,互相滋生,若肾水不足,肝阴必亏,致肝失条达之性,而成气滞血瘀;或肝肾阴虚,虚火上炎,灼液成痰,亦影响及心。故《灵枢·天年篇》说:“肾气焦,四脏经脉空虚。”肾气衰弱,肾精不足以滋养全身经脉,心脉亦随之衰弱了。《素问·脏气法时论》说:“肾病者……,虚则胸中痛。”正是指这种情况。若肾阳衰虚,寒水上泛,射肺凌心,入肝走肠泛肤,则见心悸、喘满、水肿等候,多见于心肌梗塞合并心衰。4.肝虚与肝郁。肝主藏血,血行于诸经。王冰注释《素问·五脏生成篇》说:“肝藏血,心行之,人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏。”若肝脏阴血不足,常导致心血亏虚。肝又主疏泄。血液的运行,有赖于气的推动与统率。若疏泄功能正常,则气机畅达,血亦运行无阻。正如唐容川《血证论》说:“肝属木,木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅。”若肝血亏损,气机不畅,则气道涩滞,血脉瘀阻。正如《薛氏医案·求脏病》说的:“肝气通,则心气和;肝气滞,则心气乏。”乏,即无力运行血脉,必致瘀阻也。肝为刚脏,体阴而用阳。若肝郁化火,或肝阴虚火旺,皆会煎熬津液成痰,亦会阻滞心脉。肝阳上亢或肝火上炎,也会引发心阳暴张,心火亢奋,危及心脉。肝主疏泄的另一功能是助脾运化。肝气郁结,木乘土位,则会致脾失健运,对心的气血供养不足;或水湿失运,聚生痰浊,犯阻心脉。5.肺虚。心主一身之血,肺主一身之气。心肺同居上焦,关系密切。“肺朝百脉”,血的运行,有赖于气的推动;而气的输布,也需要血的运载。故说,“气为血帅,血为气母,气行则血行,气滞则血瘀”。心血的运行,必须在肺气舒畅的情况下,才能贯心脉而通达全身。肺气虚弱,心气必亏;血运乏力,必致循环瘀阻,心脉不畅,发为心痛。其次,肺主治节,调节各脏器的功能平衡。《素问·灵兰秘典论》说:“肺者,相傅之官,治节出焉。”“治节”,自然也包括了对心脏、血脉、气血运气等的调节管理。若肺主治节功能失职,必然会导致心阴心阳功能失平衡,或使其他脏腑功能失司而影响及心脉。应该指出,在分析冠心病的病机上,多数人忽视了肺的作用。现代医学研究证明,肺脏有对某些前列腺素灭能的作用,而后者是强有力的心血管活性物质,从多方面影响心血管的活动°。因此,本人认为,应重视肺在冠心病发病中的作用。从上可见,五脏之虚损或功能失调,是冠心病发病的内在因素;肝心脾肺肾互相影响,构成了相当复杂的病理变化。古人曾从证候分析出发,把厥心痛分为五个类型,以强调肝脾肺肾分别与心的关系。如《灵枢·厥病篇》说:“厥心痛,与背相控,善疾,如从后触其心,佝偻者,肾心痛也;厥心痛,腹胀,胸闷,心尤痛甚,胃心痛也;厥心痛,痛如以针刺其心,心痛甚,脾心痛也;厥心痛,色苍苍如死状,终日不得太息,肝心痛也;厥心痛,卧若徒居,心痛间,动作痛益甚,色不变,肺心痛也。”《灵枢·杂病篇》进而指出,通过针刺他脏经络可以治心痛:“心痛引腰嵴,欲呕,取足少阴;心痛腹胀,啬啬然,大便不利,取足太阴;心痛引背不得息,刺足少阴,不已,取手少阴;心痛引小腹满,上下无常处,便溲难,刺足厥阴;心痛但短气不足以息,刺手太阴……。”从针刺角度说明了五脏相关。(二)探讨标实——痰瘀及寒热等上面从五脏之虚及其相互关系,探讨了冠心病的病机,其中也不可避免地涉及痰瘀、寒热等问题。脏腑虚损,是产生冠心病的基本原因,而痰瘀阻滞或闭塞心脉,“不通则痛”,才是产生冠心病最直接的原因。痰瘀的形成,常有多个脏腑参与。在正常情况下,水谷精气得脾之健运,肺之宣肃,肾阳之温煦,三焦之气化,或化为血,或化为津液,以营养组织,运布全身。若脾脏受病,或中气本虚,运化失职,则水湿不行,聚而成痰;肺失宣降,水液不能通调输布,亦会停聚成痰;肾阳不足,蒸化无力,水不化气,亦会停蓄不行,聚结为痰;三焦失畅,水谷之路闭塞,亦会水停气滞,气水互结,发而为痰。故李挺《医学入门》说:“痰原于肾,动于脾,客于肺。”脏腑之寒,可凝涩津液为痰;脏腑之热,可煎熬津液为痰。正如何梦瑶《医确》说:“痰本吾身之津液,随气运行……,苟气失其清肃而过于热,则津液受火煎熬转为稠浊,或气失其温而过于寒,则津液因寒积滞渐致凝结,斯痰成矣。”“气为血帅”,血随气行。心、肺、脾、肾之阳气虚损,鼓动无力,则血在经脉中运行不畅,发生瘀血;肝气郁结,疏泄不利,则因气滞而血瘀。脏腑之寒,寒入经脉,使经脉拘急挛缩,血液凝涩为瘀;脏腑之热,热入营血,血热互结,亦可成瘀。王清任《医林改错》说:“血受寒则凝结成块,血受热则煎熬成块。”要之,五脏六腑功能不足或关系失调,皆可以成痰成瘀。若有心阳或心阴亏损,心脉空虚,痰瘀便结聚于此,形成冠心病。再论,痰与瘀之关系如何?首先痰瘀同源,都是津液的病理产物。其一是,痰为津液所凝,如王纶《明医杂着》说:“人之一身,气血清顺,则津液流通,何痰之有?惟夫气血浊逆,则津液不清,熏蒸成聚而变为痰。”其二是,瘀为血所凝,血为津液所化,如《灵枢·痈疽篇》说:“津液和调,变化而赤为血。”其次,痰瘀可以共存,互相转化,一起消长,如唐容川《血证论》说:“须知痰水之壅由瘀血使焉。”“痰亦可化为瘀。”而林佩琴《类证治裁》所说的:“痰血塞心窍癫狂。”是痰瘀共同致病,阻塞心窍的例子。即:7聚成痰津液→痰瘀可共同致病变成血→凝成瘀今就冠心病的形成看,多先有高脂血症,血液粘稠度增加,逐渐地类脂质沉积于冠状动脉管壁,形成粥样硬化斑块,这一过程多表现为痰病;粥样硬化斑块逐渐增大,以致堵塞冠状动脉,产生心肌相对缺血缺氧,发生心绞痛,多为痰转化为瘀,痰瘀交结。故似乎先有痰,再有瘀;以病先后而分标本,则先病痰为本,后由痰产生的瘀为标。这提示在临床上应痰瘀同治,尤其要注意治痰。《金匮要略》治胸痹心痛的瓜萎薤白半夏汤,除以通阳宣痹,化痰降浊(续上表)主证治则选方举例选药举例心肾四肢厥冷、汗出、表情澹漠、面色益气回参附龙牡汤、人参、附子、肉桂、阳虚皖白或暗红或浮红、言声低微或默四逆汤、生脉干姜、龙骨、牡蛎、欲脱默不语、脉微欲绝、舌澹暗。阳固脱散五味子。心肾心悸怔忡、气短喘息、躁烦、不能壮阳温真武汤、济生附子、肉桂、干平卧、水肿、食欲不振、恶心呕吐阳虚姜、茯苓、泽泻、疲乏、恶寒、舌澹暗胖、苔白滑、水泛肾利水肾气丸脉细弱或促结代。白术、猪苓。(三)讨论1.《素问·标本病传论》说:“知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行。”从标本看,“标实而本虚”贯穿着冠心病的始终。标实者,为痰与瘀;本虚者,是以心为中心而涉及其他脏腑的阴(血)虚与阳(气)虚。因此,本分型法都离不开痰瘀虚三字。痰与瘀既是病因也是病理产物,它由诸多因素影响及各脏腑,令其功能失调而引起。痰瘀形成以后,又反过来作为新的病因,作用于已受损的脏腑及经络,影响及心,产生胸痹心痛等证候。而各脏腑之诸虚失调又是互相影响,互相制约的。痰瘀的夹杂,虚实的共存,寒化与热化的差异,几个脏腑相关同病等,构成了临床上的异常复杂局面。这时,要求诊病时做到“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,虚者责之,实者责之”(《素问·至真要大论》),面面俱到是不那么容易的,唯有知常达变,抓住主要矛盾进行分析、解决。《素问·阴阳应象大论》说:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”故本分型法把冠心病分为“常病”与“变病。”“变病”是指阳虚欲脱与阳虚水泛两种情况,病情危重,肯定其为心肾同病,而其他脏腑亦有参与。“常病”则主要分为心阳虚、心阴虚与心阴阳两虚三种情况。因为脏腑相关,在明确病位在心,辨定心阴虚或心阳虚后,必须进一步研究所涉及的其他脏腑,其虚损及所受病邪属性如何,脏腑之间是如何互相影响的,明确所涉及的脏腑机能亏损或失调在发病、病变过程、预后等方面的地位和作用。这样,便能执筒驭繁,层层深入。至于在治疗中,以扶正为主,还是以祛邪为主,抑或祛邪与扶正并进,如何调整所涉及的脏缩的相互关系,都要由具体情况而定。但是,无论如何都要注意,补不应过峻,以免使痰瘀难消;攻不应过勐,以免使虚者更虚。所谓“无盛盛,无虚虚,”“无致邪,无失正”也(《素问·五常政大论》)。2.前人理论认为,痰瘀是同源、共存、互相转化、一起消长的。《灵枢·百病始生篇》说:“汁沫与血相搏,则并合凝聚不得散,而积成矣。”曹仁伯《继志堂医案》说:“胸痛彻背,名曰胸痹……。此病不惟痰浊,且有瘀血交阻膈间,方用全瓜蒌、薤白、旋复花、桃仁、红花、瓦愣子、元明粉合二陈汤。”说明了痰瘀同病。但在临床上,并非每个病人的痰证或瘀证在任何时候都能表现出来的,有的仅表现为痰证,而未见瘀证;有的仅表现为瘀证,而未见痰证。此时,单纯按症论治是不够的,而要“谨守病机”、“审因论治”。比如,王清任在《医林改错》中所列举的几十种瘀血证,若从传统的中医理论看,许多并无瘀血征候,但王清任的确是用活血祛瘀法(或稍佐以化痰)而取效。说明这些病虽无瘀的表现,但其病机确实为瘀。又如《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》治疗胸痹心痛,以化痰降浊通阳之法(或稍佐以祛瘀),经临床验证,疗效亦佳。故在治疗冠心病的标实证时,须痰瘀兼顾;或以治痰为主,佐以祛瘀;或以治瘀为主,佐以祛痰;或痰瘀并治。究竟在临证时治痰治瘀以何者为主,各占多少,应根据不同的个体情况,在不同的时期而定。3有人把气滞、寒凝、热结各作为辨证分型的一项。本人觉得,倒不如视其为诱因之一,或中间阶段,或痰瘀的兼夹证。其原因是,气滞的结果,必然导致血流不畅而成瘀,津液不布而聚结成痰;寒凝,必然导致筋脉拘急,血流缓慢而凝涩成瘀,或气机不畅津液成痰;热结,亦会煎熬津血,成痰成瘀。故可把这三者统归于痰瘀标实证内,在遣方用药时,方审因论治,适当兼顾。不把其分别列为一型,更能突出产生冠心病的直接因素是痰瘀,内在因素是脏腑之虚,使容易掌握,有利于临床与科研的辨识。故曰:治冠心一病,执痰瘀虚三字而矣。4.根据“阳虚则寒,阴虚则热”及同气相求的原理,阳虚之人,多有内寒,且易受外寒侵入,其内生之痰瘀亦多属寒;阴虚之体,多有内热,且易受邪热侵及,其内生之痰瘀亦多属热。故在临床上痰瘀心阳虚型多兼寒,痰瘀心阴虚型多兼热。但当涉及其他脏腑时,则因各脏腑之阴阳偏胜不一,易造成寒热夹杂的情况。5.这种分型方法,以脏腑相关学说为基础,包括了八纲、气血、脏腑、致病的直接因素与内在因素等,也参照了现代医学的诊断。其最大特点是,突出了五脏相关,以心为中心。邓铁涛教授与我院的冠心病科研小组,临床观察了100例心绞痛,分型结果是:心阳虚型16例,心阴虚型2例,心阴阳两虚型6例,痰瘀闭阻型29例,阳虚兼痰瘀闭阻型33例,阴虚兼痰瘀闭阻型9例,阴阳两虚兼痰瘀闭阻型5例3“从中可以得到启示:(1),临床上心绞痛阳虚较阴虚多见(33:9)、心阳虚较心阴虚多见(16:2),符合《金匮》有关胸痹的理论。(2).痰与痰共存,不可截然分开;但在不同个体中,当各有侧重。(3).辨证论治,应突出致病的直接因素——痰瘀,与直接受病脏腑——心本脏。四。辨证分型举例下面选取本人在附属医院心血管病房临床时,所治疗之冠心病例,试作辨证分型之举例:〔例一〕沉××,男,71岁,退休工人,1981年3月4日入院,住院号22005。患者1972年因胸闷头晕在中山一院住院,诊为冠心病。经治,症状缓解出院。此后常胸闷翳,伴上腹胀闷,夜间尤甚。近月来天气寒冷,上述症状加重,慢支复发,频吐白色清稀痰液,纳差便溏,小溲清长,夜尿每晚三次,腰酸腿软。体形肥胖,面色晦滞,舌胖澹暗,苔白微腻,脉弦滑、重按无力,两尺尤甚。心电图示一度房室传导阻滞,双倍二级梯运动试验阳性。化验:胆固醇295mg%,甘油三酯152mg%,β一脂蛋白738mg%。西医诊断:冠心病心绞痛,高脂血症,慢支。中医诊断:胸痹,痰饮(痰瘀心阳虚型,兼肺脾肾气虚)。方以保元汤合四君子汤加减:黄芪、党参、桂枝、白术、茯苓、橘红、枳壳、法夏、丹参、红花。另吞服肾气丸。随证加减,治疗两个余月,好转出院。〔例二〕叶×,女,46岁,干部,1981年3月15日入院,住院号:22016。患者素体阴虚,性情急躁。因工作劳累于1975年渐感胸闷心翳,伴心慌短气,随情绪波动而加剧。1980年因胆石症诱发胸骨后剧烈疼痛而住桂林医专附院。经心电图检查发现频发性室性早搏,S—T段明显压低,诊为冠心病。本院收治时,患者感胸闷,心慌,头晕,胁肤,善太息,眼干涩,心烦失眠,口干苦,食纳一般,大便干结。体形稍胖,面色暗滞,唇红,舌嫩红边暗,苔少而干,脉细数涩。心电图:双倍二级梯运动试验阳性。化验:血脂在正常值范围。西医诊断:冠心病心绞痛,胆石?更年期综合征。中医诊断:胸痹,胁痛(痰瘀心阴虚型,兼肝肾阴虚,肝气郁结)。方以生脉散合二至丸加味:太子参、麦冬、北味子、女贞子、旱莲草、丹参、郁金、竹茹、橘红、赤芍。另吞服杞菊地黄丸。以此为法,治疗两个余月,好转出院。〔例三〕刘××,男,66岁,干部,1981月2月16日入院,住院号:21890。患者于1972年发现患冠心病,以后因心绞痛反复发作而多次住院。今年二月又典型发作,在劳累或情绪激动时,胸骨后偏左处出现缩紧、压榨感,放射至左前臂或背后,每次持续数分钟至十几分钟,含服硝酸甘油能迅速缓解。纳少,腹胀,便滴日二、三次,并感无力解便,手足麻,腰酸腿软,夜睡差,多梦易醒。舌尖嫩红,苔少边暗,根部苔白浊,脉弦涩、重按无力。心电图:肢导联低电压,左室心肌劳损。化验:血脂在正常值范围。胸透:主动脉弓增宽、迂曲、延长。脑血流图:脑血管紧张度增高,弹力减弱,阻力增大。西医诊断:动脉硬化,冠心病心绞痛。中医诊断:胸痹(痰瘀心阴阳两虚型,兼脾肾气阴两虚)。方以生脉散合保元汤加减:党参、麦冬、北味子、黄芪、大枣、淮山、茯苓、橘红、田七末、丹参、竹茹。另吞服二至丸。以此法治疗四个余月,心绞痛完全消失出院(曾合并使用西药)。六、从脏腑相关学说探讨冠心病的预防中医历来十分重视疾病的预防,其主要观点有三个。一是提出治未病的思想,如《素问·四气调神大论》说:“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸兵,不亦晚乎!”二是提出有病早治的思想,如《素问·阴阳应象大论》说:“故善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六府,其次治五脏。治五脏者,半死半生也。”三是提出防止疾病的传变、发展,如《金匮要略》说:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”针对冠心病易患因素与五脏的关系,应注意以下几点,以防患冠心病:(一)劳逸结合,坚持适当的体育锻炼与体力劳动适当的劳动和体育活动,能使五脏气血流通,精神愉快;能促进脾胃对水谷精微的纳运和输布,加强心主阳气、主血脉和主神明的“一身之大主”的作用,从而更好地协调各脏腑之间的功能平衡,增强机体的抗病能力。过逸,使气机涩滞,应当避免;但是“劳则气耗”,亦会伤及正气。尤其是对巳患冠心病者,或一向缺乏体力劳动的人,应提倡循序渐进,根据病情采取散步、做气功、打太极拳、快走等不同方式,以免因运动太剧烈而伤及巳虚的正气,使病情恶化甚或发生危险。中医肾为一身阴阳的根本,房劳伤肾,尤当注意调摄。(二)饮食宜清澹,避免过食肥甘厚味、咸味及过饱过饥肥甘厚味可伤及脾胃,使气血生化衰少,心脉失养,五脏皆损。同时,脾胃一伤,运化失职,痰饮生成,壅遏脉中,易成高脂血症,使类脂质沉积于血管壁。提倡饮食清澹,适当多食新鲜蔬菜和水果,使有益于脾胃的运化。过食咸味,伤及心肾,使“脉凝涩而变色”,甚至“心气抑”,故应尽量避免。烟草伤及心肺,过量饮酒伤及脾胃、肝胆,皆使生痰生瘀,应当戎除。过饥,则胃肠空虚,生化不足,使心气更虚;过饱,则食停气滞,引致心脉不畅,进而诱发心绞痛,故当注意。(三)注意摄生,防止寒热侵及寒性凝涩,使心脉阻滞不通;“灵则气泄”,汗大泄,伤及心气心阴,皆能诱发心绞痛。因此,要“起居有常”,尽量适应一年四季温热寒凉的变化,注意“春夏养阳,秋冬养阴,以从其根。”设法固肺卫,如行冷水浴等,以增加机体的卫外功能。已患冠心病者,更应处处防范,以免突然的寒与热,使脏腑受急剧的影响,其功能瞬间失平衡,导致病情加重。(四)保持精神愉快,避免七情所伤情志的变化,直接影响到脏腑的正常功能活动,导致气血运行失常。《素问·疏过五论》说:“离绝菀结,忧恐喜怒,五脏空虚,血气离守。”《素问·阴阳应象大论》也说:“怒伤肝”、“喜伤心”;“思伤脾”、“悲伤肺”、“恐伤肾。”肝伤则疏泄失常而气滞,脾伤则运化失职而浊阻,心伤则血脉不畅而瘀结,肺伤则宗气不布而气壅,肾伤则命门火衰而寒凝。故沉金鳌《杂病源流犀烛》说:“七情之由作心痛。”说明可以诱发心绞痛与急性心肌梗塞。临床上这种情况是不少见的。故应避免不正常的精神活动,保持乐观愉快。(五)老年人应当注意调补年老体弱,肾精渐耗。老年人除应注意上述措施外,可根据体质的寒热偏盛,适当地服些有抗衰老作用的养肝肾药物,如首乌、寄生、黄精、杞子、白芍、牛七、杜仲、龟鹿二仙胶、左归丸、右归丸等。若合并有脾胃功能不足者,则宜先进参苓白术散、补中益气汤之类,以益脾健中,先恢复其纳运功能,才进益肝肾之药。药补不如食补。平日根据体质的阴阳偏颇,进食清澹而富营养的食品,以调整身体的阴阳平衡,尤为重要。关于冠心病的预防,可以用《素问·上古天真论》里的一段话作小结:“虚邪贼风,避之有时;恬澹虚无,真气从之;精神内守,病安从来。是以志闲而少欲,心安而不惧,形劳而不倦,气从以顺,各从其欲,皆得所愿。”,七、小结本文复习了部分古典医籍对冠心病的论述,从脏腑相关学说探讨了冠心病的易患因素、病机、辨证分型、论治、预防等规律;确认脏腑相关学说是中医理论的精髓之一,从脏腑相关学说出发对冠心病进行研究,能够把临床实践提到更高的理论阶段,更加全面地认识冠心病,掌握冠心病的防治规律,以提高临床疗效。。。。。。11.清热药:元参(2)、桑枝(2)、黄连(1)、石膏(1)、知母(1)、葛根(1)、银花(1)、连翘(1)、花粉(1)、丝瓜络(1)。12.其他:羌活(2)、豆豉(2)、北杏(2)、麻黄(1)、薄荷(1)、威灵仙(1)、松节(1)、千年健(1)、郁李仁(1)、火麻仁(1)、伏龙干(1)、茶树根(1)。二、讨论:(一)本组病案涉及的症状、舌象、脉象多种多样,与五脏六腑都有关系,事实证明了本病脏腑相关,不独一脏为病。在临床上,辨其标证,以痰瘀概括之;辨其本证,查明所属脏腑,以脏腑相关学说处理之;紧抓心本脏与心经之病证,才能抓住主要矛盾,执简驭繁。(二)以脏腑相关学说为基础,把本组病案重新辨证分型,其结果是:心阳虚多于心阴虚(36:18),肺脾肾阳气虚多于肺胃肝肾阴血虚(32:21)。说明在冠心病的本虚证中,阳气虚多于阴血虚。故中医强调“阳微阴弦即胸痹而痛”这一传统理论,是有一定道理的;但似不够全面。(三)遣方用药,灵活性很大,皆由病机而来。本组病案,用药范围很广,所用药物,可分别归于十二经脉;除直接治心本脏外,常通过治其他脏腑而治心。其中,化痰药以半夏、瓜蒌用得最多;祛瘀药以丹参、郁金、赤芍、川芎用得最多;益气补阳药以人参、甘草、白术、桂枝、附子用得最多;补血养阴药以当归、首乌、麦冬、黄精用得最多;理气药以薤白、陈皮、枳实用得最多。提示:从脏腑相关学说出发,研究这些药物的性味、归经、作用,结合现代医学知识阐明其在治疗冠心病中的作用机理,对进一步提高中医对冠心病的认识,提高临床疗效,将会有好处。(四)从本组病案中,学习老中医治疗冠心病的独特经验。蒲辅周医师(病案编号30、31)重视本虚,两例都以补虚法调理脏腑功能,扶正以祛邪;汤药见效后,则改为膏、蜜丸长期服用,慢病缓取。赵锡武医师(病案编号1)根据恶寒、尺脉不至,认为是气损阳衰,用理中汤重加黄芪50克而取效,益气以通阳。邓铁涛教授(病案编号35~37)认为心阳虚、心阴虚是病之本,痰与瘀是病之标,重视益气除痰,除痰喜用温胆汤,气虚合四君子,阴虚合生脉散;其立法遣方,尤其适合于江南卑湿之地;在病案37中,发现党参并不能代替参须以纠正结代脉,殊有深义。黄文东院长(病案编号32、33)善以经方化裁,两例都用瓜萎薤白白酒汤加减,一例是合益气祛察法,一例是合降气祛瘀法,—“益”—“降”,皆因病证不同之故。李斯帜付院长(病案编号38、39、46、47)重视治本,着眼于脏腑虚损,益心气,养心血,补肾健脾抑肝,灵活运用,以调整脏腑功能平衡。刘惠民付教授(病案编号40~44)主张痰瘀痹阻为标,心肾之虚为本;治标,偏重于治痰;治本,紧执心肾;见效后喜改为丸剂或药酒以久服巩固。李介鸣付研究员(病案编号23~29)以活血祛瘀法为基础,根据气滞、气虚、阳虚、阴虚的不同,分别加入行气、益气、补阳、养阴等药;合并尿毒症或左心衰时,重视脾主中气,肾主一身阳气的意义,或从脾胃论治,或以温肾为法,皆能取效。总之,老中医学识渊博,经验丰富,在治疗冠心病中都有独到之处,很值得借鉴和学习。其共同之处是,都能继承前人经验,相当熟炼地运用中医基本理论,准确而灵活地辨证施治,并在此基础上适当吸取了某些现代医学知识;因此,在治疗冠心病上,可以说是源于前人而高于前人,在继承的基础上发展和提高,很值得我们青、中年一辈学习。