论伤寒论少阳证

前、言历代医家对《伤寒论》已有许多研究,对少阳证也已有许多研究。但是,对伤寒病少阳证的许多问题都仍未能弄清,因此,许多问题至今未有定论。例如,少阳证在“六经”中的位置(在伤寒病过程中的位置)问题,出现少阳证的病机问题,少阳证一些主要症状的解释问题,少阳证的诊断标准问题,以及少阳证治疗中的一些问题,至今未能弄清。在现在,对少阳证的认识也未见有更新的见解。从临床来看,少阳证是一个十分重要的病证,许多老中医就善用小柴胡,并对一些临床疑难病例取得良好疗效。仲景在《伤寒论》中对少阳证非常重视,在各大篇中都联系少阳证来进行论述。因此,我认为深入研究少阳证,掌握其病机,阐明其本质,探求其科学含义,无论对医学理论研究还是对临床工作都有重大价值。为此,我提出了这个研究题目,并得到何志雄付教授的热情支持,帮助和指导。二、文献复习与评论(一)历代医家对伤寒病少阳证的认识历代医家对《伤寒论》少阳证有过许多论述,有代表性的有下面几种观点:1。认为少阳证乃是足少阳经脉及胆府受病这可以说是最早的一种观点。宋·朱肱之《类证话人书》开卷即列经络图,并曰:“此一卷论经络,治伤寒须先识经络,不识经络,触途冥行,不知邪气之所在。”他认为少阳证乃是足少阳经脉与胆府受病。成无已《注解伤寒论》也是用这种观点去解释少阳证。直至现在,这种观点仍然为医界所承认。2。认为少阳证乃是少阳之“部”受病明·方有执在《伤寒论条辨》中认为,“六经”犹言“部”也。“少阳者,邪过肌肉而又进,(与)少阳足胆经之合也。”他认为,人体半表半里之处与足少阳之经府合称为少阳之“部”。此处受病,是为少阳证。后来,清·柯琴《伤寒论翼》将“六经”指为六个“地面”,俞根初《通俗伤寒论》则将“六经”指为“形层”(并认为少阳还主属中)。他们对少阳之论,实质与方氏同。3.认为“六经”非但指经络,还指气化之用。少阳证除指少阳所辖部位受病之外,其气化功能也发生障碍。清·张志聪、陈修园等就大力提倡气化之说,并且用以解释少阳证。例如,陈氏在《伤寒医诀串解》中除列有少阳经证、少阳府证之外,还将“口苦咽干目眩”列为少阳气化之病、以少阳枢机不利,相火上炎,上干空窍释之。4.认为“六经”只是“症候群”,乃是“假以标表里寒热虚实”之称呼。少阳证也只是病邪集结于躯体某处,或抗病力发生某种变化而表现出的一类“病候群”。近代不少医家持这种观点。如陆渊雷、恽铁樵,日本医家喜多村等人就持这种观点。(见陆氏《伤寒论今释》、恽氏《药医学丛书·第二辑·卷一》)5.认为“六经”是疾病的“六个阶段”,少阳证即其中之一阶段。徐荣斋先生重订《通俗伤寒论》时,于〈六经形层〉后加〔按〕曰:“总的来说,伤寒六经,不过就病变上分作六个阶段。”徐氏于〈六经病证〉后又再加〔按〕以阐明这种观点:“〈六经病证》是根据急性发热病的经过分做六个阶段,每个阶段更就不同的症状,分做若干亚类,各类各有若干大同小异的证候群,这就衍化了六经本证、标证、中见证和兼证。”最后,他还再强调:“我们只应领会其精神,其实质可不必拘泥。”可见,他所强调的只是将急性发热病分做六个阶段,当然,少阳也是其中一个阶段。评论:早在《内经》时代,医家们就已将“六经”名色用于许多事物的论述中。《内经》论经络用之,论府藏用之,论脉象用之,论月节用之,论气运用之,论疾病也用之。仲景沿用《内经》之法,用之以论诸病(主要是外感病)。不但用于伤寒病,也用于风、温、暑、湿诸病。因此,认为“六经”乃是疾病分阶段(分期)之观点是比较正确的一种观点。不过,“六经”并不全是将疾病分作“六个阶段”,其中有些不是指阶段,而是指病型。例如,伤寒病之太阳、阳明、厥阴,是分期(分阶段),相当于现代说的初期,中期(高峰期)、与末期(衰竭期)。但是,少阳、太阴以及少阴,对于伤寒病来说,则是一些特殊病型。此外,还要注意:六气(六因)为病各不相同,其“六经”的实际内容也不相同。例如,伤寒初期与暑病初期,仲景皆以“太阳”称之,但伤寒病太阳期用的是麻黄汤,暑病太阳期用的则是白虎加人参汤。同称“太阳”,病位之表里,病证之寒热,相差有如此之不同。很明显,“太阳”两字,只是“初期”之意。六因为病,不但病因不同,其各阶段病变所累及的经络府藏(病位)也不同,其各阶段病变之八纲属性也有不同。若以伤寒病“六经”之实际内容去套解诸病之“六经”,去套解温暑湿燥风诸邪之病,当然会矛盾百出。更且伤寒病之“六经”与足三阳三阴经脉府藏有关,这是伤寒病的规律所决定的,其他诸病,则未必如此也。总之,必须先明“六经”大义,然后探求诸病各自的“六经”的实际含义。然而,这一切都建立在《内经》六气(六因)学说的基础上。《内经》六因是平列的,没有哪一种能等于另一种,也没有哪一种能包括另一种,六因诸病各有不同规律,仲景于六因诸病,皆用“六经”之称呼,只是分期(和分型)而已,六因诸病之“六经”实际内容各不相同也。伤寒病之少阳证,乃是伤寒病的一种特殊病型(这一点,后面将详细讨论)。它与足少阳之经脉及胆府有关;并可影响其他经脉府藏。(二)历代医家对少阳证症状的解释历代医家对少阳证症状有许多解释,这里择其有代表性者,略述于下:1.口苦咽干目眩成无己认为,口苦者,胆病;咽干也是胆病所致;目眩为经病,是足少阳经脉之所过也。方有执之观点与成氏基本相同,并认为是热聚于胆。陈修园则从气化释之:口苦,苦从火化,咽干,火胜则干,目眩,风火相煽则眩。并认为此乃枢机之病。其他诸家未有新见解。直至现在,医家们仍按上述观点作释。2.往来寒热成氏:邪在表则寒,邪在里则热,今邪在半表半里之间,未有定处,是以寒热往来也。方氏:邪入躯壳之里,藏府之外,两夹界之隙地,所谓半表半里,少阳所主之部位,故入而并于阴则寒,出而并于阳则热。出入无常,所以寒热间作也。修园之解与方氏同,诸家或从成氏,或从方氏。五十年前,恽铁樵先生引西医之间歇热与弛张热以释往来寒热。并认为此乃病菌(“霉菌”)在血中繁殖,破坏红血球所致。他说,许多病菌皆可引起这种情况。“即间歇热一种病之病菌,已非专篇所能详。”并且,他说,有一部分间歇热用小柴胡汤有良效。陆洲雷先生则认为疟疾就是一种往来寒热之“代表型”。3.胸胁苦满成氏:邪在表则心腹不满,邪在里则心腹胀满。今止云胸胁苦满,知邪气在表里(之间)也。方氏:少阳之脉循胸络胁,邪凑其经,伏饮搏聚也。陈氏也从邪犯少阳经脉为释,并认为“胁居一身之半,故胁为少阳之枢。”枢机不利,故胸胁苦满。陆渊雷先生认为此乃肝、脾、胰之肿大,胸胁淋巴之肿硬所致。4·默默不欲饮食成氏:默默,静也。邪在表则呻吟不安,邪在里则烦闷乱;邪在表则能食,邪在里则不能食;不欲食者,邪在表里之间,未至于必不能食也。方氏:胸胁既满,谷不化消,所以静默不言,不需饮食也。陈氏释“干呕不能食”曰:木火相通,而胆喜犯胃也。其他诸家所释与上雷同。5·心烦喜呕成氏:邪在表则不烦不呕,邪在里则烦满而呕。心烦喜呕者,邪在表方传里也。方氏:邪热伏饮,搏胸胁者,涌而上溢也。陈氏:相火合于君火则烦也,胆喜犯胃则呕。并认为仲景于“胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”用“苦、喜、欲”三字,非真呕、真满、真不能食也。认为此乃枢机之病。又曰:此皆火而非实者,故宜小柴,若火而实者,则宜大柴矣。陆氏:胸胁部有炎症,影响胃机能,故默默不欲饮食,心烦喜呕(屡呕)也。6.目赤、耳聋、耳前后肿诸家皆作邪入少阳、少阳之经脉受病解。7.变证之谵语、惊、悸成氏:以吐除烦,吐则伤气,气虚则俘;以下除满,下则亡血,血虚者惊,少阳之邪因传入胃,必发谵语。方氏:其经又多气少血,吐下复伤其经,则血愈少而虚,血虚则心虚,所以神识昏乱,怔忡而惊也。谵语者,夺其血液而胃干,故心慌而乱也。陈氏:少阳主枢而不主表,若发其表则耗伤其津液,以致胃不和而谵语。胃不和则手少阳三焦之火气上逆而为烦,足少阳胆气失职而为悸也。又曰:吐伤心包而为悸,下则伤肝而为惊也。其他诸家对少阳证之变谵语、惊、俘、也皆以误治耗伤气血津液为释。评论:从上列医家对少阳证之症状和变症的有代表性的论述来看,大部从经络府藏立论以进行解释。这种解释是颇通的,只是不足以解释少阳之全部表现。因此,后世又引用气化、开阖枢以作补充。近代浑铁樵先生与陆渊雷先生除用传统的观点进行解释之外,又运用了现代科学之观点去进行了一些解释。其中大部分是合符科学的。显见《伤寒论》包含了许许多多科学内容,有待我们去研究。我认为,前人的解释有数处是与仲景本意不符的。例如,“咽干目眩”,其中“目眩”一症,中医历来习惯将它用于阴血虚损之描述,阴血伤损之后,血不养肝,故“眩”也。但是,于少阳之“目眩”,历来医家皆以相火上于空窍作释,显然与中医习惯解释相违。而且以相火释“目陈”,也未顾及仲景“血弱气尽”之旨。又如,对少阳证变“惊”。历代皆以血虚心虚,胆气不足为释,这种解释与仲景107条中所论的柴胡加龙骨牡蛎汤证及方意大违。三、少阳证在伤寒病“六经”中的位置——伤寒病过程中出现的少阳证是一种并发症在现存的通行的《伤寒论》版本(宋本)中,少阳被列于阳明之后,太阴之前。但是,按照病位之表里而论,太阳主表,少阳主半表半里,阳明主里。因此,后世以“形层”立论的医家们则将少阳列于阳明之前,太阳之后。究竟少阳的位置该如何摆,至今未有定论。我认为,太阳主表,少阳主半表半里,阳明主里,只是指伤寒病所累及的部位而言,并非指其传变之规律。伤寒病的传变规律可以(或只能)从仲景对伤寒病的具体描述中总结出来。(一)少阳证的两类发病情况根据仲景的论述,伤寒病之发病,有两大类型:一种是起病即是伤寒病太阳证者,麻黄汤证就是其正局;一种是发生于中风之基础上者,先见中风证,继而出现伤寒病,仲景凡用桂枝与麻黄合方者,皆属此类。至于仲景所谓的“中寒”,那是另一类伤寒病。寒邪所致的少阳证,则有三种发病情况,一种是在伤寒病过程中出现的少阳证,即是先有麻黄汤证,然后(或再经过其他一些阶段)再出现少阳证者(如96条等),一种是起于中风之基础上者。也即先有伤风感冒,继发寒邪入侵,但继发寒邪入侵之后,不是出现太阳麻黄证,而是出现少阳证者(如264条等);第三种是不经太阳伤寒之经过,也不经中风(感冒),中子而是起病即见少阳证者,此寒邪一入即发为少阳证者也(如265条)。虽然少阳证有上列三种发病情况,但实际上只有两种类型,一是经过伤寒病太阳阶段者,一是不经过伤寒病太阳阶段者。前一种就是发生于伤寒病过程中的少阳证。所谓少阳证在伤寒过程中的位置问题就是指第一类少阳证而言。至于不经太阳伤寒即发为少阳证者,乃是伤寒病(寒邪为病)的另一种特殊病型。由于这两种少阳证有着共同的本质(都是由寒邪犯少阳而致的病,而且症状和治疗基本相同),所以,仲景皆以少阳称之。经过太阳伤寒阶段者(也即发生于伤寒病过程之少阳证),并非只能出现在阳明之后。根据仲景之论述,这种少阳证可以出现在伤寒病的各个阶段中。也即是说,不论是太阳阶段(伤寒病初期)、阳明阶段(伤寒病中期、高峰期),或者厥阴阶段(伤寒病末期、衰竭期)皆可出现少阳证。不仅如此,仲景甚至认为,在伤寒病过程中的任何一天皆可出现少阳证。论266:“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”此为伤寒病太阳阶段中出现少阳证者。论230:“阳明病,胁下硬满,不大便,而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。……”此为阳明阶段中出现少阳证者。厥阴篇论379:“呕而发热者,小柴胡汤主之。”凡诸经(阶段)见此种情况而兼口苦咽干目眩,或脉弦者,皆可断其属少阳矣。厥阴阶段见之亦然。有些医家还认为厥阴之见少阳者,为“佳兆”云(此点我不敢同意)。论5:“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。”关于这条条文的解释,颇有奥妙,在此不赘。这里只要明白这一点:伤寒病二、三日,可以进入阳明期,也可以出现少阳证。论99:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”此言伤寒病至四五日出现少阳证者。论96:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,……”此条既论伤寒,又论中风。伤寒病,五六日可以出现少阳证也。论147,148,149同。论146:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”此伤寒病六七日出现少阳证者也。论107:“伤寒八九日,下之胸满烦惊,……柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此条为历代医家所未解透者。伤寒病,六七日,至期当愈者也。不愈者,必有变证。此条可能是伤寒病误下而入少阳,出现惊证,也可能是早已入少阳,医者不详审而犯264条之戒,下之而变胸满烦惊之证。无论如何,伤寒八九日也可出现少阳证也。其他如104,103,则是病伤寒至十三日,十四、五日,或十六、七日而见少阳证者,也不知其何日已变生少阳证矣。总而言之,不论伤寒病在哪个阶段,也不论在伤寒病过程的哪一天,都可以出现(变生)少阳证也。(二)两类少阳证之兼证情况和治疗转归这个问题,仲景讲得不够清楚,历代医家也未解透。根据上述对少阳证发病情况的分析,结合仲景对少阳证兼症和治疗后转归的有关论述,我认为可以作如下推论:1.伤寒病诸阶段出现少阳证者,虽巳见少阳证症状,然而该期之伤寒本症并不会消失,只是由于少阳证剧,而可能暂时被掩盖。因此,实际上是该期的症状与少阳证症状同时存在。例如,266条:“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,……”少阳证剧,掩盖了太阳伤寒本病之证也。然而,论204条曰:“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。”此则是阳明期出现少阳证,其证未剧,故仍可见到阳明诸症。很明显,这是阳明期出现少阳证后,阳明期症状与少阳证症同时存在。这类条文并不少见。如果以为伤寒病出现少阳证后,其本症则罢,那么就无法解得这些条文,我与历代医家不同的看法就在于,我认为伤寒病过程中出现少阳证后,其本症不罢,只是当少阳证剧时,其本症可被掩盖而已。并且,这种观点在下面讨论的转归方面也可再次得到证明。2.伤寒病诸阶段出现少阳证者,服小柴胡汤,少阳证巳,仍留有伤寒本病,当须再辨其已发展到何期,然后以法治之。97条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,……小柴胡汤主之。服柴胡汤巳,渴者属阳明,以法治之。”历代医家都看准了这个“属”字,作了不少解释,但都未能解透这个“属”字。根据仲景的论述,依上面的观点再推导下来,意义就很好理解:伤寒病出现少阳证后,伤寒本病不罢(并且仍然依照伤寒病发展的规律继续发展),服柴胡汤,少阳证已,复觉伤寒本症之存在矣,故须“以法治之”。如果按过去的传变观点,这条就不能解释,岂有辨证准确,治疗之后,少阳证已,病犹发展入阳明之理?仲景于此用“属”字,实乃点睛之笔:服柴胡汤,少阳证已,而渴者(省笔也,略去阳明诸症不言,而以“渴”字揭其本),“属”伤寒本病,且今已至阳明期矣,以法治之可也。至于起病不经伤寒诸阶段,而即见少阳证者(包括由中风引发者),其症状当然不会与伤寒任何阶段之症状同见,故其症状单纯。服小柴胡汤,少阳证解则病已矣。有变症者不在此例。对于本部分内容,可以小结如下:少阳证有两种类型,一种是在伤寒病过程中出现的少阳证;一种是不经伤寒病任何阶段,起病即是少阳证者(包括由中风引发者)。起病即是少阳证者,乃是少阳证之一种特殊类型。出现于伤寒病过程中之少阳证,则有如下特点:1.它可以在伤寒病的任何阶段中出现,可以在伤寒病过程中的任何一天出现;2、它的出现并不改变伤寒本病的存在和发展,它的症状与伤寒本病之症同时存在;3。对少阳证进行有效治疗之后,少阳证解,而仍然留有伤寒本病之症状,须再以法治之。根据上述情况,有理由得出这个认识:伤寒病过程中出现的少阳证,实际上乃是伤寒病各阶段都可发生的一种并发症,而不是伤寒病某阶段之后的必有经过。四、少阳证出现的机理前面谈到伤寒病过程中出现的少阳证,乃是一种并发症(它可以出现在伤寒病过程的任何阶段中),而不是伤寒病某阶段之后的一个必经阶段。既然它不是伤寒病过程中某阶段之后的必然经过,那么,究竟是什么情况下才会出现这种并发症呢?仲景曰:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,……”(论97条)这是仲景对出现少阳证之机理的阐述。所谓“血弱气尽”者,营血与卫气匮乏也。观其后文尚有“正邪分争”,则知此“血弱气尽”并非血气之竭绝,乃一时耗损不继使然,或一时之失调而不周也。虽然平素虚弱是一个基础,然而主要却是由于伤寒病过程之误治。此外,新产、月经后之暂虚,气血一时不继,也可致营卫失常,邪乃得深入而为少阳证也。也有初病一起即见少阳证者,则当责其本之虚。此外,月经将行,经血内动,或藏府失调,而气血行乖,皆可令气血一时失调,而病邪得以深入,发为少阳证也,此种少阳证,多为轻症(如145条),如不误治,“必自愈”。或者有曰:任何疾病之发生,皆由正气不足,任何疾病之发展,也由正气先虚。所谓“邪之所凑,其气必虚”也,何独少阳乎?其实,“邪之所凑,其气必虚”,仅其一面也,尚未能尽咳病发之机。另一方面,即使正气不虚,如果外邪过强,也可致病。“卒然遭邪风之气”,也可“婴非常之疾”也。试想,裸身宿于冰天,谁可不病?大量白砒入腹,谁能不死?此非关正气,直乃外邪过强使然。是故《内经》在强调保真以却疾之外,同时又强调避毒以防病。所谓“虚邪贼风,避之有时”,冬令“毋泄皮肤”,疫季“避其毒气”、饮食勿“伤于毒”,即是此意。伤寒病之发展,除了体质不佳之外,主要是因于寒邪之侵犯。即使体质衰弱,如能将护得宜,不以风寒之气更伤正气,又能避得寒邪,则也可得不病伤寒病也。至于说疾病之发展也必由正气之虚,其实也不尽然,因为外感诸病各有规律。风气寒气之侵,虽属外感,也不传变。若病邪(细菌或病毒)之致病,则必传变,此属外感热病类也。此类疾病,各有传变规律和自然病程,一旦发病,必历尽其全程而后已,是乃不以正气虚否为凭者也。例如,麻疹之为患,一旦发病,即使正气不虚,也必六七日疹透之后方热退病愈。正气不虚,只能保证其经过顺利,并不能改变其疾病发展之进程。而正气不足,除令病情加剧之外,还可使其过程发生诸多变症。诸外邪所致之病皆然(只是传变规律不同而已)根据仲景所论,伤寒病有其一定的传变规律和病程,正气不虚则过程顺利,至六七日病解。正气虚者(或误治伤正者),则有诸多变症,少阳证就是其中最重要的一种变证。仲景于伤寒病少阳证特作此“血弱气尽”之论,以阐明伤寒病变生少阳证之机理。少阳证不是伤寒病某阶段之后的必然经过,而是伤寒病各阶段都可以出现(变生)的一种并发症(变症)。它不是伤寒病自然发展过程中产生的病变,而是由于各种原因造成的一时性的“血弱气尽”,或一时性气血不周,致令营卫失常,病邪乘机深入而致的一种变症。整部《伤寒论》,仲景于少阳之发病乃作此论,是不可不加推究也。五、少阳证之症候及诊断(一)主症与次症论263:“少阳之为病,口苦咽干目眩也。”此为少阳之提纲。凡少阳证,几乎必具此三联征,故仲景于提纲中并列之,是为少阳之主症也(可称为提纲症)。论96:“……往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,……”后人将此条之前四大症也称为少阳主症,把后七症称为次要症,(但其中“渴”者多为兼阳明之见症,“不渴,身有微热”者,则是兼太阳之症)。此外,仲景在其他条文中还列了不少次要见症,如目赤(264),颈项强(99),耳前后肿(231)等等。(二)兼症与变症所谓兼症,有三:兼太阳、兼明阳、兼厥阴也。所谓变症,乃指在少阳证之基础上再变生之症(这个问题比较复杂,如果要详细讨论,恐要用专篇,此处只能大略而言)。至于仲景所述的“合病”“并病”,另有所指,本文暂不讨论。少阳兼症有三大类:1.兼太阳之症,不渴而身有微热(96),身热恶风(99),发热微恶寒(146),微恶寒(148)。2.兼阳明之症:渴(96),发潮热(229,231),不大便(230),并可兼见阳明诸症(204曰:“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。”此“阳明证”泛指阳明诸症也)。3.兼厥阴之症:凡出现于厥阴阶段之少阳证,则可兼见厥阴诸症也。厥阴症,以提纲为准。必须指出的是,伤寒病正局麻黄汤证本有咳嗽喘促,因此,伤寒本病进入阳明及厥阴诸期也应有咳嗽喘促之症,这只是我个人研究体会,尚待进一步研究。以此推之,则少阳兼伤寒病诸阶段者,除上列兼症之外,也必有咳喘之症也。原发病之少阳证,起病不经伤寒病之任何阶段,所以没有上述兼症,也不一定有咳喘之症。但是临床实际是十分复杂的,寒邪直接引起少阳证之后,并不能消除寒邪同时或继而引起典型伤寒病之可能。若出现这种情况,则也可以少阳证与伤寒本病同见(并有咳喘)。少阳证之主要变症有:惊(107,264),俘(265),此外还有结胸(136,149),痞(149)及黄疸(231)等。不论原发性还是继发性少阳证,都可能出现这些变症。(三)主脉少阳以弦脉为主脉,这一点诸家的认识是一致的。兼细者正不足(265条),其实,无论兼细、兼沉、兼涩,皆正气不足,“血弱气尽”之征(关于“血弱气尽”已在前面作过论述)。初起即见少阳证者,脉也可见浮大而未弦(268),或弦而兼浮大(231)。病邪盛而深郁则可见脉沉紧(148,266),徐灵胎所谓“紧者弦之甚”也。邪衰正渐复则见脉小(271),脉小者,缓小不弦之谓,不弦者,邪已尽也,故为欲愈。从仲景之论述来看,弦为少阳之正脉无疑。然少阳病也有未见脉弦者(尤其是初起即为少阳证者,若其证较轻,则未必即见弦脉),但若得弦脉,不论原发或继发,必为少阳证矣。杂病也多有见弦脉者,故宜脉证参合,临证细辨也。(四)少阳证之诊断少阳证之诊断,至今未有统一标准。甚至现代也还有将少阳提纲之症弃置一旁,而立96条四大症为主症者())。并且根据仲景说的“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”从而以为96条之四大症,但见一症即可诊断为少阳证。可见,如何正确地诊断少阳证,是一个值得研究的问题。从仲景的论述来看,96条之四大症,并非少阳所独有,而提纲中的三联征却为他经所无。因此,所谓“但见一证便是”,乃是在“口苦咽干目眩”之基础上提出来的。通过对仲景书中条文的分析,我们可以清楚看到这点。在仲景书中,“往来寒热”也见于麻桂合方之证(论23,25条),但麻桂合方证决无“口苦咽干目眩”三联征。如往来寒热兼见“口苦咽干目眩”,则必属少阳无疑。“胸胁苦满”也可见于结胸证,若与少阳无涉,则必无“口苦咽干目眩”。若胸胁苦满兼见“口苦咽干目眩”,则虽是结胸,也涉少阳,或少阳变生结胸证,或为结胸证并发少阳证。治疗宜先解少阳,甚至少阳一解,结胸也随之消散。至于“默默不欲饮食”,乃指食欲极差。寒中阳明及三阴之证也见食欲极差,不欲食,也大都不欲饮,此等证必不兼“口苦咽干目眩”也。“心烦喜呕”,这两个症状都是伤寒病过程中常见的症状。在《伤寒论》中,心烦、虚烦、烦燥、心中懊恢一共出现51次,呕、吐共出现33次,烦而兼呕吐者也很不少:29条有“烦燥吐逆”,76条有“虚烦”而“呕”,74条“水逆”证也见烦而兼吐,少阴证也有烦而呕吐,甚至“吐利”而“烦燥欲死”者(309条),……以上诸证,若不以“口苦咽干目眩”为最后确诊之标准(也是鉴别之标准),则都可能被误诊为少阳证。何志雄付教授在谈少阳之诊断时,就特别强调:必须以少阳提纲为基础。仲景所谓“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”无疑是在少阳提纲之基础上提出来的。故凡仲景所述症状甚简,甚至见一症二症即断为“小柴胡汤主之”者,即须知其必有“口苦咽干目眩”之症也。诸“六经”之提纲,乃是“六经”病机的反映,也是诊断要点提示,少阳提纲之重要性也在于此。从上面分析可以看到,如果不以少阳提纲为准,则许多时候都可能误诊为少阳证。可见少阳提纲中的三联征不但是主症,而且是主症中的主症。然而,确实也有另一种情况:有些初病之病例,并不是典型的少阳证,而是一些不典型的或轻型的少阳证,这种病例也可能暂时未出现“口苦咽干目眩”之症。此时,则须辨脉,如见弦脉,也可断为少阳证。正如仲景也常凭一脉浮即断为太阳病一样,因为脉浮已露其病机也(如37,232等),此处见一弦脉,也已窥得其病机矣(如100,265等)。如果脉也未弦,则可按下列诊断标准之4、5条处理。根据上面的分析,我认为少阳证之诊断可以归纳为下列五条标准(凡具其中一条,即可诊断为少阳证):1。见口苦咽干目眩,脉弦者,可诊断为少阳证,并按少阳证处理;2.见口苦咽干目眩,兼见一项主症或二项以上次要症者,可以诊断为少阳证,并按少阳证处理;3。见脉弦,并兼见一项主症或二项以上次要见症者,可以诊断为少阳证,并按少阳证处理;4。但见一项主症或二项以上次要症,而可排除其他疾患(或只能用少阳证解释)者,也得诊断为少阳证,并按少阳证处理;5.但见一项主症或二项以上次要症,而不能排除少阳证之可能者,也可诊断为少阳证,并按少阳证处理。上列五条中,1、2、3条诊为少阳证当无疑问,而第4、5条则是笔者反复考虑而订入的。我认为仲景“但见一证便是”并不单纯是诊断问题,它反映出仲景对少阳证的高度警惕。仲景当年已经知道,伤寒病出现少阳证,乃是一种严重的变症,它可以产生极为严重的后果。阳明期可见高热昏诡,甚至“循衣摸床,惕而不安”,然而少阳证则可进一步变“惊”,此乃伤寒病最严重的变症之一,其凶险之象超过阳明诸症,犹如温病之见痉厥也。除了少阳变症凶险之外,少阳变症也多。因此,仲景十分警惕少阳证,他要求医家一见少阳证,即给予正确的有效的治疗(按少阳治)。“但见一证便是”就是在这种思想指导下写下的。就如现代一些临床经验丰富的医家,对于在农村走夜路被东西咬伤足胫之急诊患者,主张一律先按蛇伤处理一样:宁可误诊蛇伤,也不能漏诊一例蛇伤患者。仲景于此也大有“宁可误诊为少阳证,也不要漏诊一例少阳证”之意。可以想象,这是总结了多少惨痛教训之后才得出的经验。“但见一证便是”就是这样一句警语。上列第4、5条诊断标准就是在这种思想指导下订立的。我认为,既要掌握少阳证的标准,又不能漏诊任何一例少阳证,这就是我们考虑少阳诊断时的一个原则。如果不理解仲景“但见一证便是”的精神,只是盲目执行,对于我们提高诊断水平和医学理论,都是没有好处的。六、少阳证的治疗伤寒病,在表可汗,在里可下。《内经》曰:“其未满三日者,可汗而已,其满三日者,可泄而已。”此为仲景立法所宗者也。然而,少阳证乃是伤寒病之一种特殊病型,不在此例,故仲景为之另立治法。前曾言少阳有两种类型,略有不同,但其治疗大法则相同:1.原发性少阳证,起病即见少阳证者,既非表病,又非里病。以其外无可汗之表证,胃中无可吐之宿食,肠中无可下之燥屎,故仲景为之立下治疗三禁:汗吐下(264,265),免攻无辜,复伤正气而更招他变也。治法宜解少阳。2.继发性少阳证,出现于伤寒病各阶段者也,既可兼见表证,又可兼见里证,甚至也可能兼有正气衰竭之厥阴证。然而仲景认为,此种少阳证虽兼表证不可汗,虽兼里证不可下,皆宜以解少阳为大法。至于兼有正气衰竭者,其治也不离少阳(但当兼顾正气也)。总之,不论哪种类型之少阳证,皆当以解少阳为首务。(一)小柴胡汤是少阳证之主方凡证属少阳而与汤药者,仲景皆与小柴胡汤或其加减。原发性少阳证,症状单纯,仲景多单用小柴胡;继发性少阳证,因其兼有各阶段之症,故仲景多以小柴胡汤加减治之。不论原发继发,有变症者,也不离小柴胡加减。因此,少阳证之主方是小柴胡汤也。此外,仲景还载有针刺治疗之法,也很值得研究,本文暂不讨论。一般医家认为,仲景于书中凡谓某汤“主之”者,乃必效无疑之方。若谓“与”某方,或“可与”某方者,乃是疗效未能肯定,或者并不是最好的处理方法,只是别无良策,姑且“与”之耳。对于这种观点,我有不同的认识。我认为仲景在少阳证论治中,并没有认为小柴胡汤疗效不可靠的意思。此处用“与小柴胡汤”,乃是“与小柴胡汤加减主之”之意。我们在书中还可以看到“先与小柴胡”(103),“复与柴胡汤”(101),也皆是“与小柴胡汤加减中义主之”之意。例如101条曰:“若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解”文中“与”柴胡汤,而“必”如此而解,哪里有半点怀疑其功效之意?只要我们仔细研究仲景应用小柴胡及其加减的条文,就可以发现,仲景对小柴胡汤是十分信赖的。《伤寒论》中第一次论述少阳证时,仲景就治以小柴胡汤。后来甚至干脆称少阳证为“柴胡证”(101,103,104,149等)。明示后人:若见少阳证,即是应用小柴(及其加减)之证也。凡少阳证给药者,仲景皆用小柴(及其加减),再无他方。由于少阳变化甚多,又可兼见伤寒诸期之症,所以,与小柴胡多须加减,“与”者即指此也。小柴胡汤的变化甚多(《伤寒论》方加减,以小柴胡为最)。仲景在9.6条中一连列了七个加减法。嗣后,又根据实际病情,在小柴胡汤之基础上,制订了大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等方,为后人加减运用小柴胡汤提供了榜样。不但一般的少阳证仲景用柴胡汤(即小柴胡及其加减)治疗,且“凡属柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。”(101条)仲景于149条又再重申此论。至于汗后、吐后,柴胡证不罢者,当然也可以柴胡汤取愈。不但误治后,柴胡证不罢者,可以柴胡汤取愈,即使误治出现了变症,甚至出现了严重变症——伤寒病之昏谵惊(惊厥)但审得其未离少阳者,仲景也仍然以小柴胡加减“主之”(107)。由此可见,仲景治疗少阳证,是十分倚恃此方的,其疗效之佳良,当不待言也。总之,少阳之治疗,即此一条小柴胡汤加减变化。不但一般之少阳证用之,误治之后,甚至误治而出现严重变症之后,未离少阳者,仲景恒以柴胡汤(小柴及其加减)治之。可见小柴胡汤是少阳之主方,且是唯一的主方。用仲景的话来说,少阳证即是“柴胡证”也。(二)小柴胡汤之组成与加减1。组成柴胡黄芩人参半夏甘草(炙) 生姜大枣2.药量柴胡半斤(10~268) 黄芩三两(9~108) 人参三两(9~108) 半夏半升洗(9~128) 甘草三两炙(9~108 ) 生姜三两(9~108 ) 大枣十二枚擘(4~12枚)括号内用量是根据古今衡量折算(今1钱≈3.38),并参考现代临床有效资料报道总结所得。根据现代临床资料,柴胡用量之差别甚大,可能与疾病之轻重有关,轻者3钱(108√天)即取效,病重者,则用8钱(268/天)方能取得显着疗效。药量不足可无效。3。加减法(1)若胸中烦而不呕,去半夏人参加括萎实一枚(10g);(2)若渴者,去半夏,加人参,合前成四两半(15),括萎根四两(13);(3)若腹中痛,去黄芩加芍药三两(10g);(4)若胁下痞硬,去大枣加牡蛎四两(13g);(5)若心下悸,小便不利,去黄芩加茯苓四两(13g);(6)若不渴,身有微热,去人参加桂枝三两(10g),温复取微汗;(7)若咳者,去人参大枣生姜,加五味子半升(108)干姜三两(108);减法见96条)(8)小柴胡汤原方去人参甘草,加芍药三两(108),积实四枚(108),名大柴胡汤(一方有大黄二两);(见103,136,165)(9)小柴胡汤用三分之一量,加芒硝二两(78),名柴胡加芒硝汤;(104)(10)小柴胡汤用半量,去甘草,加龙骨、铅丹各一两半(58),牡蛎一两半(58)熬,大黄二两(78),桂枝、茯苓各一两半(58),名柴胡加龙骨牡蛎汤;(107)(11)小柴胡汤去人参半夏生姜,加桂枝三两(108),干姜二两(78),括萎根四两(138),牡蛎二两(78)熬,甘草减为二两(78),名柴胡桂枝干姜汤;(147)(12)小柴胡汤用半量,桂枝汤用半量,合方(甘草大枣生姜皆取桂枝汤之半量),名柴胡桂枝汤。(146)此外,后世医家又依据临床实际需耍,制订了柴胡葛根汤、柴胡陷胸汤、柴胡石膏汤、柴胡三黄汤、柴胡四物汤、……等方。4.煎服法今可用清水四碗,入药,煎取一碗半,起渣,再煎至一碗,分二次服。渣再用水一碗半,煎取半碗,作一次服。日服三次,以继药力。药液浓煎,每次服半碗,且也防呕。呕者,少时酌情补服,将息与禁忌一如桂枝法,不烦细述。(三)小柴胡汤之主药1.柴胡是主药凡方中之主药,乃全方之主帅,其药量必较大,且不可减易。小柴胡汤方中,柴胡用半斤,诸药皆三两或半升,全方以柴胡用量最大。少阳变化甚多,小柴胡加减也甚多,诸药皆可减可易,全方唯柴胡不可减易。是柴胡为主药也,仲景以柴胡名方者,也是此故。2.柴胡之性味功能柴胡,《本草纲目》曰:苦、平、无毒。元素曰:气味俱轻,阳也,升也。《本经》:“寒热邪气,推陈致新。”甄权:“宣畅气血”,并曰:“主时疾内外热不解,单煮服之良。”可见,古代医家早巳发现,使用单味柴胡煎服,治外感病久热不解者有良效。许叔微《本事方》有用柴胡四两,甘草一两,为末,每用三钱,水煎一盏。治“伤寒之后,邪入经络(可能指少阳证),体瘦肌热”还有“解利时气伏暑”之功,“仑卒并治,不论长幼”云。柴胡治“寒热邪气”,“时疾内外热不解”(“不解”者,可知其病久或病较久不解)而“体瘦肌热”者,其机理何在?李时珍《本草纲目》柴胡〈发明〉中,曾就柴胡治寒热、治疟、治劳热等功效引述过不少医家之论。其中李杲曰:柴胡“能引清气而行阳道”,“凡诸疟以柴胡为君,随所发时所在经分,佐以引经之药。”“十二经疮疽中必用柴胡以散诸经血气聚。”由此看来,柴胡之功在“宣畅气血”,升引清阳,散结而灭邪。好古曰:“柴胡能去藏府内外俱乏。既能引清气上行以顺阳道,又入足少阳。在经主气,在脏理血。”好古此论也同样是指升发少阳生发之气,升清阳,调血气。其复“藏府内外”劳乏之功,因于此也。因此,时珍论柴胡之功时,首曰“治阳气下陷”。由此观之,凡休弱内外俱乏,阳气不中子振,气血不调者,皆宜以柴胡升之调之复之。而气血不调,内外俱乏,阳气不振致病邪内陷,留连不已之伤寒少阳证,正是使用柴胡之适应证。柴胡之其他功能,在此不赘。(四)小柴胡汤方解小柴胡汤为少阳统治之剂。方中重用柴胡以为君。柴胡微苦性平,既入少阳,又入厥阴。既可行经顺阳,又能行藏理血,而兼启中焦。其虽无发表之功,攻里之能,却能力转枢机,宣畅气血,解郁散结,振奋清阳而搜剿经络血脉中久稽之邪。此方臣以甘草人参,补五藏之不足,安肾气之内伤(甄权);通九窍,利百脉(《大明》),生津液,定魂魄(《大明》);协和群品,普治百邪(好古)。佐以黄芩之除诸热黄疸(《本经》),半夏之调阴阳寒热,和胃降逆止呕止咳。并以大枣生姜为使,以助柴胡升发阳气,宣畅气血,调和营卫。诸药协同,调气血,安五藏,振奋清阳,而奏剿灭少阳病邪之功。何志雄付教授于小柴胡汤方解时特别指出:“此方柴胡甘草二味不可减易,是方中主药也。可见转枢气机,扶正去邪乃小柴立方之旨。”此方之灭邪,既非发表以散邪,又非通里以泄邪;此方之除寒热,既非苦寒以清热,又非辛温以散寒。是方之功,在乎转枢气机、宣畅气血、安和五藏、调理营卫、解郁散结,振奋清阳。俾五藏元真通畅,营卫气血调和,令病邪无可留之地;结散郁解,清阳振奋,则可灭邪于无形之中。有谓此方之灭邪,全仗黄芩之苦寒者,非也。仲景早有二去黄芩之法,其效不减,可以为证。此汤虽无发表之意,却能令病者禁然汗出,此方虽无攻通之药,却能令病者快然得屎。所谓得汗而解,得屎而解者,皆阳气振奋,全体阴阳气血营卫表里皆通之效。此中机理,又不同于发表、攻里之方也。凡屡遭误治,正气大伤,病邪深郁者,服药之后,“必蒸蒸而振,却复发热汗出而解”。方中柴胡药量甚重,不可不细察病情,审度而施。药量不足,则不足以振奋清阳。然又有正气极虚,而无气以应者,又不可不预先细察。故诸先贤有小柴胡必用人参以助正气之说,易老用此方于妇人,则多合四物而施也。若能扶得正气,柴胡用量合度,虽其羸困至甚,病邪稽留日久,也可期其必效。若见太阳兼症,或合桂枝法,或合麻黄法,各随其宜;若兼阳明之证,或并白虎,或合承气,须审其病;更有兼厥阴正气衰竭者,仲景未详言方治,不可不详审精思也。合参付犹虑其未全,岂敢谓为“佳兆”?总之,但依仲景法度,辨证施药,不可字字拘泥,死背硬套也。(五)和解法解和解,是后世医家对以小柴胡为代表的有效方剂之解释,是后世医家为了理论地掌握这种方剂而创制的理论。因为,实际上是先有此方,而后有言此法者。什么是和解法,医家们各有见解。这里不能一—引述诸家之说,但择其善者,参以浅见,略论于下:和解法,并非调和正邪。病邪侵入人体而为病,“正邪分争”,势不两立,绝无调和之可言。治病,大法唯扶正、去邪两门,决无留邪于体内令与正气溷和而谓之治者。即如今之所谓“安蛔”者,其实并非安之,乃是制之令伏,病势定,旋即毒之以绝其病根也。成无己谓小柴胡为和解表里之剂,程郊倩以“胃气因和”为解,《资生篇》谓为“邪气极杂者”设此“寒热并用、燥湿并用、升降敛散并用”之方。笔者浅见谓小柴乃转抠气机调和营卫、宣畅气血、振奋清阳以消灭病邪之剂。其功全在调和正气,振奋清阳以消灭病邪。故凡以调整人体气机,以提高抗病力之方剂,皆得称为和解剂。小柴胡汤、四逆散、柴胡疏肝汤、逍遥散等皆属此也,而小柴胡乃是和解方之祖。要言之,所谓和解者,和内而解病之法也。小结:这部分阐述了少阳证治疗中的一些主要问题:虽然少阳证有两种发病情况,但是治疗大法皆宜和解少阳。文中讨论了小柴胡汤的主药问题,并对柴胡治疗外感“寒热邪气”的机制进行了探讨。认为柴胡之治“寒热邪气”主要是由于其转枢气机、宣畅气血、振奋清阳之功。转枢气机、宣畅气血,则五藏安和而邪无可留之地,振奋清阳,阳气充旺则可灭邪于无形之中。此外,还对和解法的含义作了阐述,提出了与前人略有不同的解释。七、少阳证研究的设想少阳证——某些细菌所致的败血症和菌血症前面三、四、五、六部分,笔者就伤寒病少阳证的发病类型及其在“六经”中的位置、少阳证发生的机理、少阳证的症候及诊断,和少阳证的治疗问题作了理论上的探讨。本文的主要目的,就是在理论上对少阳证的一些主要问题进行研究和探索。对于小柴胡的临床运用不准备进行广泛的论述。关于小柴胡汤的应用,医家们已进行了相当多的研究,现代的许多报道说明,小柴胡汤具有相当广泛的适应证。例如,感冒、“流感”、支气管炎、肺炎、肠炎、菌痢、疟疾、夏季热、肺结核、肾盂肾炎、肠伤寒、肝炎、胆道感染、胸膜炎、眼结膜炎、咽炎、鼻窦炎、中耳炎、产后感染,还有败血症、……等许多疾病都有小柴胡汤(或其加减)的适应证。如果仔细研究一下其“适应证”,就不难发现,各种各样的疾病,包括上面还没能列举的内外妇儿各种疾病,如果出现“口苦咽干目眩”“往来寒热”等少阳证症状时,就是出现了小柴胡的“适应证”,就是使用小柴胡的指征。也只有在这种情况下,才有显着疗效。为什么这样呢?少阳证又是什么本质呢?用现代医学的观点来看,似乎就是出现了菌血症和败血症才算出现了小柴胡汤的适应证。或问:难道说少阳证就是指现代的菌血症和败血症?答曰:很可能。理由是:1.五十年前恽铁樵先生就认为,少阳证之“往来寒热”即是西医的间歇热和弛张热。他明言,此为病菌在血中繁殖而致。并指出,其中有部分用小柴胡汤有良效。而根据我的研究,不但“往来寒热”可以用败血症来解释,而且用败血症和菌血症的观点几乎可以解释全部少阳证的症状和变症。2.临床上,小柴胡汤治疗败血症有没有效呢?恽铁樵先生认为,有一部分间歇热病例用小柴胡有良效。笔者曾在临床上用小柴胡治疗一些高度怀疑为败血症的病例,获得显着疗效。现代也有一些临床报道,说明用小柴胡汤加减治疗败血症(经确诊的)病例有效。根据上述两点理由,笔者提出了这个设想:少阳证——败血症和菌血症。当然,败血症和菌血症未必能代表少阳证的全部本质。但是,我认为,这可能是少阳证本质中的一个重要部分。或者是其中最重要的组成部分。此外,伤寒病的少阳证,在伤寒病中的“位置”,也与败血症在感染性疾病中的“位置”相符。前面曾分析过,伤寒病过程中的少阳证,不是伤寒病某阶段之后的一个必然经过,而是伤寒病各阶段中都可出现的一种并发症,伤寒病出现少阳证之后,伤寒病本症并不消失,而是与少阳证共同存在,……这些都和败血症之发病情况相同。败血症也不是感染性疾病过程中的必有经过,它也是在感染性疾病过程中的任何阶段都可出现的一种并发症,感染性疾病出现败血症之后,其原发病灶的病变并不消失,而是与败血症共同存在。……由此可见,在伤寒病的全局中,以败血症的观点去解释少阳证的“位置”,也是甚为相符的。伤寒病还有一种原发性少阳证,我认为这是寒邪为病的一种特殊形式。败血症也有这样发病的特殊形式。少阳证有一些轻症,这种情况,正好可用菌血症来解释。上面总论了笔者提出这个设想的各种根据和理由,下面就对少阳证的表现与败血症作一对照:所谓败血症,就是细菌通过伤口或自原发病灶进入血液循环,并在血中繁殖、播散,并释放毒素而引起的一系列症状和病变。引起败血症的病原微生物很多,几乎所有的致病性微生物都可以引起败血症。其中最常见的是金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、致病性大肠杆菌、脑膜炎双球菌,此外,伤寒杆菌、四联球菌、结核杆菌、“流感”杆菌、产气荚膜杆菌、绿脓杆菌、粪链球菌等所引起的败血症也时见报道。按照中医外感病病因学说(六气——六因)的观点来看,所有的致病性微生物都在六因之中,而各具不同的六气(六因)属性。当然,其中有一些是属于寒邪范畴的。不同的致病性微生物所致的败血症,表现并不完全相同。但是,它们都有下列共同之处。一是它们的热型都表现为间歇热或弛张热,有些则表现为(微甚不一的)恶寒后的较长时间的高热。二是它们都有病菌在血中溶解(裂解)后释放出的大量毒素(用中医的话说,可称为邪毒或邪尸之毒)所引起的中毒症状和中毒性病变。这些中毒症状有恶寒发热、潮热、烦燥、顽固性呕吐、食欲极差(甚至食欲丧失)、盗汗、头痛,甚至可出现短时的朦脆与谵妄。中毒性损害主要见于各实质器官,如肝炎(胁痛、黄疸)、肾炎(小便不利)、心肌炎(心悸、心律异常)、中毒性脑炎(又称“虚性脑炎”,与病菌抵达脑部所致者相别。症见较长时间的昏、谵)、此外,由于毒素作用,还可出现胃炎、肠炎、也有出现耳聋者。一是细菌随血循播散而致的迁徙性病变,这种病变可以发生在皮肌筋骨,也可发生在各处器官。如眼结膜炎、中耳炎、咽炎、关节炎、胸膜炎、腹膜炎、胃炎、肠炎,而最严重的则是细菌随血循播散至脑和心脏而引起的脑部炎症和心脏各处炎症。细菌至脑而引起的脑膜炎、脑炎则不仅有昏迷、谵妄、而且有较长时间的反复的发痉(惊厥)。其中有些细菌还因此引起斑、疹。另一是细菌在血中繁殖,不断破坏红血球而引起的进行性贫血。这种贫血随着病情的久稽而日见严重、表现为头晕、目眩、肢凉、虚汗、疲倦乏力、口干咽燥、饮食无味,由于红血球大量破坏,可出现轻度黄疸。如有中毒性肝炎,则可使其黄疸加深。菌血症,也是细菌由伤口或原发病灶进入血液,但不久即被消灭,并不能在血中繁殖。因此,症状较败血症轻,极少见到迁徙性病变,并且中毒症状和贫血症也不明显。往往只见突然恶寒,然后发热。菌血症与败血症比较起来,菌血症多见得多,比如肺炎患者,血培养的阳性率可占小,也即是说,四个肺炎患者,就有一个出现过菌血症。故凡各种炎症疾患中出现突然恶寒而发热者,皆不能排除菌血症之可能。并且菌血症在疾病过程中往往多次出现,故凡见反复发作寒热者,则更要引起警惕。如果病者抵抗力不足,则菌血症可以成为败血症。因此,菌血症和败血症既有不同,又是联系着的。应该把它们看作是轻重不同而又相互联系的二种情况。我认为,《伤寒论》中所描述的少阳证,与上述败血症和菌血症之表现十分相符。其重症可以说是败血症,其轻症则相当于菌血症。1.热型伤寒病太阳期是恶寒发热,热无休止,热势渐盛,第二日,一般都进入阳明期。阳明期不恶寒,但发热,竟日高热、汗、渴,记其热象则是稽留型高热。少阳证则不同,如果伤寒病出现少阳证,则见往来寒热,记其热型则是弛张或间歇热。五十年前,恽铁樵先生就认为少阳证之往来寒热,是病菌在血中繁殖,定时破坏血球所致。现代体温表只记其热高低变化,忽略了恶寒症的记录。仲景用“来往来寒热”来描述,甚至可以说是更为形象的中国式的对败血症热象的描述。2.中毒症状和病变用败血症观点来分析,少阳证之口苦、心烦、喜呕、默默不欲饮食、目合则汗、潮热、两耳无所闻等,都可以说是邪尸之毒内盛所致的一些症状。邪毒内盛也可致昏、谱。胁痛、胁下痞硬、黄疸,乃是中毒性肝炎之症状;小便难,小便不利则是中毒性肾炎之症;悸,则是中毒性心肌炎可见之症。如果昏谵较甚,则应考虑是中毒性脑炎。3.迁徙性病变用败血症观点来分析,目赤、耳前后肿,支节烦疼、结胸等少阳证症状和变证,都可以用病邪迁徙播散的结果来解释。其中最严重的是变“惊”(107条)。“胸满烦惊、小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧”等一系列危重之症,其中的“惊”即是发痉,惊厥也。不是一般的心血不足,胆气虚之惊。“一身尽重,不可转侧”乃身强也,痉也。此证相当于温病之“邪犯心包”。此则为寒邪之“邪犯心包”证,故见昏谵痉证。这是寒邪随血循播散至脑而引起的寒邪性脑膜炎、脑炎。“俘”者,有些是中毒性心肌炎,有些则是病邪直接犯及心脏而引起炎症之表现。与一般之水气上犯不同也。4.进行性贫血历来医家将“目眩”解作相火上扰之症,与中医传统习惯之解释不符,因为中医历来将“目眩”解释为肝血虚耗。用败血症之观点看,“目眩”乃是病菌大量破坏红血球所致之贫血的表现,用贫血来解释“目眩”,正好是符合中医传统之解释。“但欲眠睡,目合则汗”,也是贫血之疲乏以及盗汗之症。此外,贫血可以令人饮食无味,又会加重毒素症状之食欲不振,因此导致“默默不欲饮食”。“咽干”也是阴血虚少之症,与大热伤津之口干引饮不同也。总之,不论从少阳之热型、症状和变症来看,用败血症的情况去对照都是相当符合的。不仅如此,甚至还有助于对仲景旨意之阐明。例如,在“咽干目眩”,变“惊”、变“悸”的解释上,就能订正前人之解释,而有助于仲景旨意之阐发。在现代临床资料的报道中,值得提出的是《中医治愈急性传染性肝炎合并大肠杆菌败血症一例》和《小柴胡汤治愈败血症一例》。。尤其是第二例(四联球菌败血症)开始用柴胡三钱,无效。改柴胡四钱,配川连二钱才使恶寒发热由每天二次变为每天一次。因疑为热在阴血分,改用青蒿鳖甲汤法,反又见恶寒发热加剧,日发两次。即改用柴胡汤,柴胡用八钱(未配川连),分两剂,上下午各一剂,即获显着疗效。因此,该文作者在体会部分认为,柴胡汤用柴胡必须足量(每天八钱),才能保证疗效。上列两例柴胡汤皆加了大黄,因此,其疗效是否与大黄有关?还不能完全否定。从辨证论治观点来看,加大黄是为了解决其大便不通,这对全局当然也有作用。但是,从第二例增加柴胡用量即获显效来看,可见该方的疗效关键在于足量之柴胡。最新出版的《中医治法十论》(邱德文、张荣川编着)在〈论和法>中也谈到:小柴胡汤治疗败血症可取得疗效。八、讨论(一)对中医的外感病学进行研究,一定要六气(六因)分清。《内经》的六气为病学说乃是祖国医学外感病学的基础。就仲景的学术思想来看,他也是将六气平列的。在仲景书(《伤寒论》和《全匮要略》)中,我们可以看到他就是平列风、寒、温、暑、湿(缺燥)诸病,分别讨论其辨证规律与治法。所谓伤寒者,乃是六气(六因)中寒因之为病也。然而,治伤寒之法,不仅可治伤寒。仲景于其书中,六气并列而独详于伤寒者,为诸气论治立“法”也。若能从“法”着眼,则可运用伤寒法于诸气为病之治,甚至可以治万病。前贤之重《伤寒》者,即此也。然而,并不能因此说伤寒病包诸万病也。只是精通《伤寒》法,则可灵活变通以治万病。是“病”与“法”不可不分者。王履《医经溯洄集》对此曾作过精辟的论述。本文之论病,乃论寒邪之为病,论伤寒病也。从伤寒病的角度去探讨其少阳证的一些主要规律。耍之,六气(六因)为病,各有不同的规律,不可溷也。若论治法,则相互参照借鉴,此不可不明也。(二)笔者在本文的未尾部分提出一个大胆的设想:少阳证——某些细菌所致的败血症和菌血症。这是根据少阳证与败血症的对照分析,前人的论述和一些临床经验而提出的。五十年前恽铁樵先生已用败血症观点来解释少阳证的往来寒热,现在,笔者再进一步用败血症去解释全部少阳证。虽然笔者对此问题已考虑了很久时间(笔者报考研究生时送交的论文:“《伤寒论》与肺炎双球菌感染”中已谈到这个问题),最近在翻阅有关资料时才看到浑铁樵先生之论(《药盒医学丛书》在本院乃孤本),但也说明有些先辈已经考虑这个问题了。可惜的是他的观点未能得到医界的重视。自古至今,在临床上用小柴胡治愈之病不知凡几,近几十年治愈之病也不可胜数,然而能有实验室确诊者极为少见,更不用说目的明确地用小柴胡去治疗明确诊断为败血症者了。就笔者所举的二个病例报道来看,从其病案之记载也可看到,医生是按中医辨证论治用药治好了病,总结病案时,才发现原来是治好了败血症!可见医界对此问题过去一直陷于“自然王国”之中,加之中西结合工作做得不够,当然经用小柴治疗的败血症的确诊病例的报道就难以见到了。此外,关于败血症的治疗,医界文献中几乎一致认为应该使用大剂的“清热解毒”之药。没有考虑到别的办法,也没有考虑到小柴胡汤。因为一般都认为只有清热解毒才能抗菌消炎,何况败血症这种严重的感染性疾病?如果本文的论点得以证实,那就为我们今后治疗败血症推开了另一大门——转躯气机、振奋清阳以则灭血中病邪。如果说“清热解毒”还带有一点西医“抗菌”观点的话,那么,“振奋清阳”则是纯粹的中医古法了。这个设想的证实,有助于大量的临床证据。因此,凡临床诊断为少阳证而用小柴胡者,应尽可能于治疗之前作实验检查,以明确诊断。此外,还有必要对小柴胡汤的药理机制进行大量的实验室研究。尤其是对前面已分析过的小柴胡汤方之主药柴胡进行大量的研究。目前的实验研究资料已经初步说明,柴胡具有一定的抗菌作用(但抗菌谱不广,,仍有待进一步查清)。而且,柴胡对小鼠之体液免疫和细胞免疫功能均有明显增强作用g。由此看来,柴胡“振奋清阳”是真有其事的。柴胡汤治败血症和菌血症很可能是由于柴胡这两方面作用所起的效果,并且,笔者认为,免疫方面的作用是主要的。根据笔者临床观察,柴胡汤在服药后2~4小时即可出现明显的疗效。究竟在实验室中的情况如何?为此,我曾写信给湖北中医学院附属医院中心实验室吴贺算等三位同志询问此事。回答是:1.体液免疫方面,实验证明,一周内与对照组无明显差别,第二周才有明显差别,并达到顶峰(差别最显着)。2.细胞免疫方面,没有作短期内的观察,只有第四周的观察:有明显提高免疫细胞吞噬功能的作用。由此看来,柴胡在对败血症的治疗上,可能不是通过体液免疫这条途径。另有实验说明,有些药物比如左旋咪唑(LMS),在给药半小时后,即可见吞噬作用加强,二小时后,巨噬细胞吞噬率则有明显增高,。柴胡在提高细胞免疫的作用上,是否也能那么迅速呢?尚没有这方面的实验观察报告。一般来说提高体液免疫比较迟缓,提高细胞免疫功能则可以十分迅速。从柴胡的临床疗效看,是十分迅速的,很可能就是通过迅速激发免疫细胞吞噬功能而起作用。今天,败血症仍然是医学中一大难题,从上面的分析来看,我认为应该对少阳证的本质问题进行更加深入的研究。(三)对今后研究工作的意见1.在临床工作方面(1)首先验证前面所举的两个病案的经验在有充分应急准备,而病情又允许的情况下,对大肠杆菌败血症和四联球菌败血症使用小柴胡(足量)治疗,以求多次反复验证前两个病例报道的经验。我认为,这种经验是可以经得起重复的,如果它是科学的话。(2)凡临床诊断为少阳证面用小柴胡汤治疗者,在用药前争取作实验室诊断。以总结小柴胡在治败血症和菌血症方面的“抗菌谱”。(3)总结小柴胡汤治愈的病种,尽量作出病原学诊断。(4)进一步总结柴胡的临床有效剂量,并总结异常反应的资料。值得一提的是,许多人认为中医的资料不能复制(重复)。有人以此宣扬中医之玄妙,有人则借此攻击中医不科学。我认为中医的许多资料都包含着很深的科学道理,中医经验是可以重复的,问题是要有科学的研究设计。2.实验室研究方面(1)全面观察柴胡对各种常见致病菌的抗菌作用和效价。(2)进一步研究柴胡对免疫系统的作用,尤其值得注意的是对细胞免疫的作用。这方面还要注意其作用与时相的关系,和对各菌种吞噬作用的差异。(3)进一步研究小柴胡汤方中药物的配伍对免疫作用的影响。(4)研究柴胡的有效剂量和毒性作用。上面在临床研究和实验室研究方面提出了一些初步意见。这项研究工作任务是繁重的,需要有统一的领导和各方面的协同配合,联合行动。只有这样才能节约资金、节约时间而取得全面的成果。在初期,不妨先从临床验证开始,如见成果,才一步步开展新的研究项目。根据笔者个人对少阳证的研究和各种资料的分析,笔者对此项工作是有信心的。九、小结1.本文用传统的观点论证了发生于伤寒病过程中的少阳证,乃是伤寒病各阶段皆可出现的一种并发症。就少阳证在伤寒病“六经”中(伤寒病过程中)的位置问题提出了新见解。2.本文对少阳证出现(产生)的机制进行了探讨,认为一时性的“血弱气尽”、或气血不调而造成营卫不密或营卫不周,乃是寒邪得以造成少阳证的主要原因。3.本文对少阳证的证候进行了分析,认为少阳有五大主症,其中,“口苦咽干目眩”是最重要的主症。弦脉是少阳之主脉。本文对“但见一证便是”提出了一些新的看法,并就少阳证的诊断,暂订了五条标准。4.本文对少阳证之主方问题进行了讨论。本文同意大多数医家的看法:少阳证主方是小柴胡汤。并对仲景用“与”字的含义提出了新的解释。本文认为柴胡是小柴胡汤的主药。文中还引用了诸家之论述,对柴胡治疗“寒热邪气”的机理进行了阐发。认为柴胡在此主要起了转枢气机、宣畅气血、振奋清阳的作用。5.本文对小柴胡汤的方义进行了讨论。认为小柴胡汤的主要作用在于转枢气机、宣畅气血、调理营卫、安和五藏、振奋清阳,以达到剿灭病邪之功。还对“和解法”的含义进行了阐明。认为凡是以调整机体功能以达到消灭病邪,治疗疾病的目的方剂,皆属和解剂。“和解”者,和内而解病之法也。6.本文对少阳证的一些症状提出了新的解释。认为“咽干目眩”乃邪伤阴血,血阴两虚之症。少阳变“惊”乃是寒邪犯脑所致,与温邪为病之“邪犯心包”相类。7.本文最后提出了一个研究设想:少阳证——某些细菌所致的败血症和菌血症。文中阐述了提出这个设想的根据(和分析),对理论研究和临床工作的意义,和今后研究工作的意见。笔者认为,这个设想并不能代表少阳证之全部本质,但是,可能是少阳证本质中的一个最重要的组成部分。笔者还认为,用现代科学的观点,对中医的内容进行严谨的阐发和研究,是十分必要的(甚至可以使历来用传统观点解释不透的内容也得到合理的科学的阐发)。这不仅是世界医学对我们的期待,亦是中医本身发展的需要!