“神经衰弱”辨证施治的探讨

神经衰弱是神经官能症中最常见的一种。是大脑的功能性疾病。常见的症状有失眠、多梦、头昏脑胀、记忆力减退,精神不振或易兴奋、烦躁、心跳多汗、手抖等。本病属多发病、常见病,且患者一般喜中医治疗。在临床实践中对本病辨证施治进行初步探讨,以作抛砖引玉,望同业指导。本病是西医病名,在中医方面属内科病的虚劳、惊悸、怔忡、不寐、健忘、遗精、耳鸣等范畴。主要表现在心、肾、肝、脾方面的病变,而且主要矛盾是正虚。《灵枢·本神篇》说:“心憷惕思虑则伤神,神伤则恐惧自失。脾忧愁不解则伤意,意伤则悦乱,四肢不举。肝悲哀动则伤魂,魂伤则狂妄不精,不精则不正,当人阴缩而挛筋,两胁骨不举。肺喜乐无极则伤魄,魄伤则狂,狂者意不存人。肾盛怒不止则伤志,志伤则喜忘其前言,腰嵴不可以俯仰屈伸;恐惧而不解则伤精,精伤则骨酸痿厥、精时自下。”它把五脏与精神魂魄意志联系起来,而六者属于神志疾病的范畴,且每因七情内伤所引起的。这些证候,与现代医学所论的神经衰弱,颇有相似之处。《金匮要略·五脏风寒积聚篇》说:“心伤者,其人劳倦,即头面赤而下重,心中痛而自烦,发热,当脐跳,其脉弦,此为心脏伤所致也;邪哭,使魂魄不安者,血气少也。血气少者属于心,心气虚者,其人则畏,合目欲眠,梦远行而精神离散,魂魄妄行。”这与神经衰弱的病理、病证是互相吻合的。至于《金匮》所论的“百合病”、“脏燥证”都属于神经衰弱的病变范围。病因病机:一、心肾不交心居上,主火、藏神,为人体生命活动的中心,又为情志思维活动之中枢;肾居下,主水、藏精,通于脑,内藏元阴元阳,为水火之脏,古人称肾为先天之本。在正常情况下,水火既济,心肾交通,才能维持人体正常的生理活动,若七情刺激或房室过度,使心(火)或肾(水)发生太过或不足便会导致偏盛或偏衰而出现心肾不交的病理变化。具体有水寒偏盛的阳虚证;心火偏亢的阴虚证或心肾交虚与元阴元阳相对俱虚的阴阳两虚证,此外,导致心肾不交除心肾本身的病变外还与居中的脾胃有关(病机见下面的“中气不足”节)。二、肾不济肝肾肝为母子关系,在五行方面为水生木。肝欲维持正常生理功能,有赖土以滋培,水以灌溉,且肝内寄相火,体阴而用阳,若水亏则肝火旺,所谓水不涵木,亦即肾不济肝。三、血虚肝郁肝藏血、主疏泄,喜条达而恶抑郁,肝气疏泄功能正常,气机调畅的情况下,人才能气血和平,心情舒畅。若血虚不养肝,使肝气失其疏泄之职,气机不调而成肝气郁结之证。或肝郁气滞或肝郁化火或血虚火旺或血虚生风等。四、中气不足或饮食不节,或思虑伤脾,脾主运化,心血和肾精均赖脾胃吸收水谷精微转化而成,所谓“中焦受气取汁,变化而赤是谓血。”“饮入于胃,游溢精气……”故脾胃失调,使心血和肾精的化源不足而导致心肾不交。分型证治:一、心肾不交型主证:失眠、多梦、头昏、健忘、耳鸣、腰酸、遗精、心悸或怔忡等,偏于阳虚则兼见形寒、肢冷、精神不振、面色苍白、舌澹无华、脉微细或浮大;偏阴虚则兼见兴奋烦燥、面色潮红,或有微热,五心烦热,舌红苔少,脉细数。治则:交通心肾。方剂:阴阳两虚用肾气丸,桂枝龙牡汤。偏阳虚用桂甘龙牡汤,天雄散。偏阴虚用天王补心丹,左归饮。二、肾不济肝型主证:头痛、眩晕、遗精、健忘、耳鸣、腰酸、失眠、梦多、惊惕、舌红苔少、脉细数或弦数。治则:滋肾养肝。方剂:六味地黄汤,杞菊地黄汤,酸枣仁汤。三、血虚肝郁型主证:头眩晕、心悸、怔忡、失眠、健忘、耳鸣、惊惕、口苦、胁痛、舌质澹红,眼睑无华、脉滴小。若血虚火旺则面唇俱赤,脉反浮大;若肝郁化火,则兼见烦燥易怒、梦扰、舌红、脉弦细数;若血虚生风则兼见手抖、脉弦细等。治则:养血宁神舒肝。方剂:当归健中汤,当归四逆汤,逍遥散。若血虚火旺用地骨皮饮,肝郁化火用丹枝逍遥散,血虚生风用四物汤加蝉退、勾藤、白芍或逍遥散加菊花、勾藤。四、中气不足型主证:食少、便溏、身乏肢倦、精神不振,懒于言动、面色苍白、舌苔薄白、脉虚大无力。如脾不生血可并见“血虚肝郁”型的主证;如脾虚不能交通心肾也能兼见“心肾不交型”的主证。治则:补中益气,培补脾胃。方剂:补中益气汤,黄芪健中汤,归脾汤,甘麦大枣汤。如兼见“血虚肝郁型”或“心肾不交型”者可按两型的方法先后或交替治疗。