从《白虎汤》“四禁”谈起

一九五九年夏,我院先后收治两个高热病人,彭某,男,24岁。游某,男,20岁。同是患热性病。病情皆有十多天,均见高热不退。不恶寒反恶热,午后尤甚,口温39°—40℃,脉浮滑数,舌色赤。彭某汗多不渴,反喜唾,舌苔黄厚而滑。游某渴饮反无汗,烦躁谵语,舌苔干黄。从病机来说,两者都是热入阳明,邪从热化,尚未达到燥实阶段。彭案主用《白虎汤》加艮花、扁豆花、竹叶、芦根,以解阳明在经之邪。游案则主用《白虎加人参汤》以清气泄热生津,两人分别服用三帖,而同异各证都已解除,皆用《沙参麦冬汤》加参以滋肺胃之津,使竟全功而出院。门人对该两例治愈,经共同研究,其所以然之理,仍不得其解。于是向我提出询问:《温病条辨》中对《白虎汤》的“四禁”:“白虎为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也。常须识此,勿令误也。已经有明文规定,今你对彭案的不渴,反喜唾证,对游案的汗不出证,竟废《白虎》之禁,而又获效,这是什么道理?有无论点可据?请作详细解释。我对他们说:《白虎》“四禁”,《温病条辨》中已有明文,但它的自注中,其对《白虎》的利弊和儒者不敢用,孟浪者之乱用,而于“四禁”的道理,反不谈及。因为《条辨》的作者,自以为《白虎》的四大(大热、大汗、大渴、脉洪大)主证,必须备具,然后才可用之,“原有立杆有影之妙,若用之不当,祸不旋踵”。他说脉浮弦而细和脉沉,则不是脉洪大了,不渴,不汗出,则不是大汗大渴了,所以要禁。其用意不过如此而已。我们又从《伤寒论》中探讨一下《白虎汤》的条文,一共八条,其中“白虎”证三条,《白虎加人参汤》证五条,对勘之下,可以得出其旨皈的。经文说:“三阳合病,腹满身重,难于转侧,口不仁面垢,谵语遗尿。发汗则谵语;下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之”。(224)“伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,(是里有邪之误,邪即有热也)。白虎汤主之”。(181)“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”。(350)从上列经文三条观之,则《白虎汤》是治阳明热盛的方剂,其中有本经表里热盛的;有三阳合病,而热重于阳明的;有阳明里热盛而致热厥的,至《白虎汤》的脉诊,有滑,有浮滑等,俱属阳脉之诊。《白虎汤》的禁忌,只有下条,“伤寒,脉浮,发热无汗,其表不解者,不可与白虎汤”(175)的提出。经文说:“伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤;渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之”(175)“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之(26)“伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之”。(174)“伤寒若吐若下后,七、八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之”。(173)“阳明病……若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之”(226)从《白虎加人参汤》的证治来看,主要是清热生津,故每条皆有渴证的说明,而其中,“舌上干燥而烦,欲饮水数升者”的叙述,可知其渴饮的程度了,至于无表热,脉洪大,无表证而背微恶寒,或时时恶风,也是本方的见证。从两方的鉴别上,可以看出《白虎汤》是泻阳明热盛,而不能生津止渴。《白虎加人参汤》在清热泻阳之中,大有生津止渴的功能。《条辨》中谓《白虎汤》不渴者,不可与也,未免两方互溷。关于喜唾证的论述,《伤寒论》中有“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸”(395)。《金匮要略》中也有肺痿多涎唾属肺中冷的记载,而喜唾属热者甚少。但《条辨》中于《加减木防己汤》方中有:“面赤口涎自出者,重加石膏知母”。的方法,并在小注中写有“《灵枢》谓胃热则廉泉开一句。从这些论述中,我们可以看到肺气虚寒不能化肺气布津而喜唾,人所易知的。而胃热过于亢盛,消烁津液而渴者,这是正面的见证。胃热反能促进唾液的分泌(廉泉开),这是反面的见证。可知肺胃在寒盛和热盛的病理情况下,都能出现喜唾的见证。上面彭案由于热盛而见喜唾,而主用《白虎汤》治疗,无非根于“胃热则廉泉开”的论点指导而作出的。至于汗的生化过程,是阴液得阳气之蒸化而成的,阳虚因不能作汗,阴液亏耗也同样不能作汗,上面游案在阳明热盛的阶段,竟见渴饮而汗不得出的证。其原因是阴液亏耗,汗源不继之所致。主用《白虎加人参汤》,在清热泻阳之中,大生其津液,使阴液充而汗出病解。从这两例的治疗,充分说明了《白虎汤》“四禁”的规定,决不能墨守成规,宜从病因、病机中探讨,灵活运用,才不致蹈“食古不化”之弊。余言至此,门人始晓然有悟。(整理者:缪瑞清)