“热入血室”治验

“热入血室”一证,是指妇人在经期或产后,感受外邪,邪热乘虚侵入血室,与血相搏所出现的一种病证,属于外感病的范畴。此证在《《伤寒论》、《金匮要略》中,早已从病因、病机到辨证施治方面有了较为系统全面的描述,如《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第149条曰:“妇人中风七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”《金匮导略·妇人杂病脉证并治第二十二》第三条曰:“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除脉迟,身凉和,胸胁满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也。当刺期门,随其实而取之”。其中所提出的“……小柴胡汤主之”至今仍为治疗“热入血室”的首选方剂。此种病证,在妇科门诊中并不少见,但往往不被人们所重视,故有必要提出商榷。至于“血室”究为何物?前人有三种解释,(1)指冲脉:认为冲脉是营血停止的所在地,是经脉留会的处所,是总领诸经气血的要冲,故有“十二经脉之海”和“血海”之称,女子太冲脉盛,即有月经来潮。因此“血室”是指冲脉。如《妇科经纶》引“王太仆曰:冲为血海,诸经朝会,另子则运而行之,女子则停而止之,谓之血室。”(2)指肝脏:认为肝主血海,主藏血,肝脉“过阴器,抵小腹”与子宫的关系当然密切,且病交部位,又涉及到少腹和胁下,所以“血室”是指肝脏。如《伤寒来苏集·阳明脉证上》“血室者,肝也。肝为戴血之脏,故称血室”。(3)指子宫:认为发病与月经关系密切,又有下腹病变,所以“血室”是指子宫。如《类经附翼·三焦包络命门辨》:“子户者,即子宫也,即玉房之中也,俗名子肠,居直肠之前,膀胱之后,当关元气海之间,……医家以冲任之脉盛于此,则月事以时下,故名之曰血室”。前人的解释虽有三种,但在临床上都有一定的实际意义。如现代名医刘奉五说:“根据临床体会,……实际上是以胞宫(子宫)为主体,包括与其相连属的冲任二脉以及肝脏等,围绕着妇女月经的综合性功能概念。……单纯地看做某一实质性器官,未免太局限了……”实为经验之谈。热入血室的辩证施治问题,《伤寒论》、《金匮要略》早有“……当刺期门……”,“……小柴胡汤主之”的记载。《医方集解》释之曰:“妇人伤寒七八日,邪当传里,值经水适来,则邪不入腑,乘虚而入血室,或经水适断,表邪乘虚亦入血室……小柴胡汤在经主气,在脏主血,故更能入血室”。所以小柴胡汤是治疗热入血室的主方。刘奉五曰:“方中柴胡·黄芩是主要药,因为柴胡可以疏解肝气,提举陷入血室之外邪,使之透达而出;黄芩苦寒清热,使半里之热邪得以内彻;人参、姜、枣等调和营卫之品,旨在扶正以鼓邪外出。”但是临证必须随证化裁。钱汉说:“小柴明中应适量加血药,如牛膝、桃仁、丹皮之类,其脉迟身凉者,或少加姜、桂及酒制大黄少许,取效尤速,所谓随其实而泻之也。若不应补者,人参亦当取去,尤未可执方以为治也”。许权微治一“热入血室”证,“以小柴胡汤加生地黄,三投热除,无汗而解”。刘奉五更有细致的加减体会,实为经验之谈。中医古代医籍中,如《本事方》等也有病案记载,证明用小柴胡汤和刺期门法,治疗“热入血室”确有实效。我在临床中运用小柴胡汤加减化裁法大体如下:凡属风寒外感,适逢月经来潮或将尽,或产后血海空虚,外邪余热乘虚而入血海者,临床热象并不明显的轻证,可在小柴胡汤中,稍加活血化药,如益母草等,因势利导即可。凡属风热外感,热入血室,而有瘀血内阻表现者,其见证伴有腹痛或经血中有☰块者,可酌加活血化☰药,如益母草、归尾、涵军、赤芍、红花、泽兰叶等。热象明显,体温较高,兼有口干舌燥,脉数等症者,可酌加清热凉血药、如生地、焦桅、丹皮、青蒿、地皮骨等。若高热持续不退,虽加用清热凉血药,而热仍不解者,若非经血较多者,可少佐活血化瘀药,多能见效。附:病案三例:(1)梁××,女’32岁,某食堂服务员,一九七八年四月下旬,某日夜班回家后,突然恶寒发热、头痛、骨节酸痛,即服西药去痛片等,翌日,身热不恶寒,头痛、咽灼,汗出不多,心神不宁,微咳,痰吐稀白量多,适逢经水来潮,量少,胁腹微胀而痛。检查:体温37·8℃,舌苔薄而微黄,脉浮数。辩证意见:初为风寒外感,适逢经水来潮,寒邪郁而化热,热入血室。处方:小柴胡汤加味。柴胡12克黄芩12克党参8克半夏6克橘红6克茯苓9克菊花6克桔梗5克板兰根12克香附6克益母草12克川3克生草3克生姜3克大枣3枚水煎服服药三剂后,诸证皆除。(2)毛××女44岁某土产门市部营业员4一九七八年九月下旬,经水来潮第二天,因与家人不和,并突然感管。初则微恶风寒,继则发热不寒,口干而渴,汗出不多,心烦不安,似有惊恐感,月经量多,胁肋胀满,腹不痛。检查:体温38·1℃,舌苔薄黄,脉浮细数。辨证意见:经水来潮期问,风寒外感,寒邪化热,热入血室。处方:小柴胡汤加味。柴胡12克黄芩9克茯苓6克粉葛6克党参12克焦栀8克丹皮8克地骨皮9克香附6克当归5克生草3克生姜3克葱白3茎大枣3枚水煎服服药三剂后,经水外感均已过。二诊,用逍遥散化裁调理。(3)陈××女16岁二中学生一九七八年十一月底某日突然外感,发热不恶寒,口渴、微咳,咯痰量少质粘。检查:体温39·3℃舌苔薄黄,脉细数。辨证意见:风热袭肺,肺卫不和。处方:银翘散加减。银花8克连翘8克薄荷5克芥穗6克橘红3克花粉5克反兰根8克梨叶5克牛羹子6克芦根15克生草3克水煎服照二剂后,外感未解,热度反增至40·1℃,再询病史,发现感冒后水即来,因怕羞未向外人说,余证同前,唯增神昏谵语。月经量少,腹.,且有血块。更正辨证意见:风热外感,热入血室,瘀血内阻,热瘀相结。改服:小柴胡汤加味。柴胡10克黄芩8克青蒿8克当归6克党参8克茯苓8克生地18克益母草6克丹皮12克泽兰叶5克生草3克生姜3克大枣3夜水煎服服药三剂后,热退病愈。就临床体会和上述三个病例来看,“热入血室”即是妇女经期或产后感受外邪,因此临床见证多为外感证状伴有与心神和经血方而有关的轻重不等的病证。如此,即可按“热入血室”进行辨证论治,不必诸证悉具。尤其第三例的教训,告诉我们对于此种病证,若违背“热入血室”辨证施治的原则,往往不能收到预期的效果。以上系个人临床实践中的治验记录,不妥之处,欢迎指正。