论中医的病因分类

在漫长的中医发展史中,历代前贤对病因的分类可谓精彩纷呈、仁智各具。如《素问·调经论》将病因概括分为阴、阳两类。张仲景在《金匮》中则提出:“千般灾难,不越三条”;而金代张子和又主张全部病因应分为四类、四因;《儒门事亲·证分内外》曰:“外有风寒暑湿,属天之四令,无形也;内有饥饱劳逸,属天之四今,有形也……”;清代程钟龄在《医学心悟·医门八法》中又提出“两因论”:”论病之源,以内伤、外感四字括之。”而在给病因进行过分类的所有医家中,对后世病因学说影响最大的乃宋人陈无择,他在《三因极一病证方论》中指出:“六淫天之常气,冒之则先自经络流入,内合于脏腑,为外所因;七情人之常性,动之则先自脏腑郁发,外形于肢体,为内所因;其如饮食饥饱,且呼伤气,尽神度量,疲极筋力,阴阳违逆,乃至蛇狼虫毒,金疮腰折,疰忤附着,畀压缢溺等,有背常理,为不内外因。”这种“内因、外因、不内外因”的病因分类的“三因论”学说,由于较能执简驭繁,逐渐被后人公认而沿用至今。然而,我们知道,任何疾病的发生,至少都是由正(指人体的抗病能力)、邪(外界的致病诱因)两方面因素共同起作用所造成的,它是一个外郊致病诱因刺激人体,并使人体产生一系材病理反应的过程。而陈氏三因论的病因分类命名法,则没有很好注意到人体正气和外来诱因在发病中的相互关系。为进一步提高防治疾病的水平,故有重新研讨的必要。笔者不揣浅陋,略陈管见于后。谬误处恳望同仁教正。一、名“为外因”,病与实并不符在“三因论”中,以风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪为诱因引发的病证,被统称为“外因病”,这里单纯强调发病的体外诱因,忽视了发病过程中起重要作用的体内因素,没有全面地如实反映出发病的客观情况,在理论上是不够严谨的,对指导临床实践也是不利的。《素问·百病始生篇》曰:“风雨寒暑不得虚,邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚……此必因虚邪贼风,与其身形,两虚相得,乃客其形。”这就阐址指出,只有在正虚的前提下,六淫才能成为致病因素。由于“人之生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳”(《灵枢·寿天刚柔篇》)。这种体质的特异性,对六淫的人感受后能否成为致病因素有很大关系。即感受同样强度的六淫之邪,不仅有“勇者气行则已,怯者则着而为病”之别;且即使生病的一些人,由于“皮肤的厚薄,肌肉之坚脆”不同,病变也有轻重之异。还须注意的是:由于禀赋之异,其脏腑组织对六淫中被某些诱因有阐显易感性,而对另几种诱因的反应却不阐显,而使有易感性那种诱因能成为致病因素;如《灵枢·五变》篇曾曰:“肉不坚腠理疏,则善病风……小骨肉弱者者,善病寒热。”等即是指此而言的。临床还常会发现:素体阳虚或阴盛之人,对六淫中寒、湿二邪颇为敏感,虽能之较轻,亦易发生胀满、呕吐或洞泄寒中,而对淫中的寒暑、燥、火等邪,即使感受得很重,却反安然无恙。另外,即使在同一季节,体质不同的人感受了六淫中相同的诱因而发病,他们却“或病此,或病彼”,“同时得病,其病各异”(《灵枢·五变篇》),使同一诱因阐显成为不同的致病因素。如《温热经纬》在论述感受湿邪后的不同机转时就指出:“湿热病,属阳明太阴经居多。中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴。”叶天士则更强调为“大风六气伤人,因人而论”。以上种种,均证明了正气的盛衰在整个发病过程中的重要性,而六淫只能作为发病的诱因,绝不是“外因病的唯一因素。外因病的发病因素并不仅仅只存在于体外。在六淫证的发病机理中,外邪和正气总的来说,具有同等重要的意义,有时后者甚至更重要一些。故陈氏将由六淫作为诱因而导致的疾病,强调成“外因病”,是与发病机理不符的。二、诱因既在外,难称“内因病”在“三因论”中,由喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情变化而引起的疾患,陈氏概称为“内因病”。在这里,陈氏只看到情志变化的发展是在体内进行的,而却未曾看的.到,这种变化是通过人的感官接触外界时,被某种现象刺激后产生的。也就是说,陈氏没有认识到,七情之变已经是病变,被人感官感知的外界事物,才是真正的诱因,它们能使人的七情出现剧烈变化,导致情志疾患的发生。实践告诉我们:人的感情不可能与生俱来,而是萌发于后天的生活经历中,当外界刺激为人的感官按受后,才能产生感情的变化。虽然《素问·阴阳应象大论》说:“人有五脏化五气,以生喜、怒、悲、忧、恐”,但人的感官如不能感知外界刺激的话,也是不会有喜、怒、悲、忧、恐的情志论化的。一般情志疾患的发病率以青、中、壮年为高,正是因他们感受外界刺激的机会和程度较儿童或老年要多和重。由上可见,情志病的诱因是来自体外的。实际上,祖国医学早已认识到这其中的真谛,如《灵枢·癫狂篇》说:“狂始生,先自悲也,得之忧饥”;“得之大恐”;“得之有所大喜”。后贤还进一步认识到:在正常情况下,七情是精神活动的外在表现,对健康并无妨碍,只有在外来因素引起的情志变化过于剧烈,而导致脏腑动能失常后,才会发生情志疾患。甚至连陈氏本人也无法否认这一点,如《三因极一病证方论·癫狂叙论》中说:“夫癫狂病,皆由惊动,使脏气不平,郁而生延,闭寒诸经,厥而乃成。或在母体中受惊,或少小感受寒暑湿、或饮食不节,逆于脏腑。”在这里他已如实指出:外来诱因的刺激是产生情志疾患的首要条件了。近来,有些人“谈癌色变”,是因为这些人通过视觉听觉了解到:癌症是目前尚难治疗的恶性病变。但如患者没有通过视觉、听觉而感知这一外来刺激,常可带病延年。笔者曾遇一农村妇女,患有恶性淋巴腺瘤,由于家务繁冗,使其无法顾及于病,加之保证性医疗制度执行得很好,使她根本不知道自已患了不治之症,在间断配服少量中药的治疗下,竟出乎意外地活了八年。而另一名中年妇女,系小学教师,其爱人曾患肺癌致死。当她略感不适经检查被疑为胃癌,当即昏厥于地。后情志发生极大变化,疑虑、忧郁恐惧,终至拒绝服药而月余即死。可见任何疾病病程中所发生的情志变化,也大多由外来刺激作诱因而触发的。情志病和六淫引起的疾患,虽诱因均来自体外,但两者有明显不同:即六淫证在发生时,人体的正气一般较虚;而情志病的发生,并非都有脏气虚损的前提。一些能耐受住六淫侵袭的体魄健壮之人,却常在外界突如其来的刺激下,引起较大的七情之变而发病,甚至导致“……血之与气,并走于上,则为大厥,……气……不反则死”的意想不到的悲惨结局。对很多情志病的治疗,改变患者外界的生活环境(即减少外来的刺激),加以开导劝慰常能收到药物达不到的效果。笔者曾遇一例因女儿受到辱骂后自杀,遂致精神分裂的中年妇女,在药物乏效后,劝其迁居外地,使其看不到女儿的住房和遗物,并让其多看喜剧片,症遂减轻。而用此种方法治六淫症是很难获效的。由此看来,七情证的外来诱因,较六淫证外来诱因对疾病的影响,往往还更重要些。综上所述:情志疾患既是以外来刺激为主要诱因的疾患,其发病的轻重程度和诱因刺激的强弱关系极大,除化诱因的刺激,病变常会阐显好转,外在事物对情志疾患的影响较之对六淫证的影响要大得多,故陈氏将情志疾患称为单纯“内因病”,完全忽略了作为诱因的外来刺激对情志疾患发病的重要性,这是今人难以接受的。三、“不内外因病”,令人难理解致病因素中的饮食劳倦、房室不节、金刃虫兽、跌仆损伤等,在陈氏“三因论”中被划归同一类,称之为“不内外因”。但细考“内”、“外”二字,原是用以描述一物体本身和它物体所处空间位置关系的概念之一,用在这里是指致病因素相对于人体的位置而言。不言而喻,任何一种致病因素,在人体内、外两个位置中,都只能居于其中的一个位置,即如不在内,则必然在外,反之亦然。至于那个既不在内,也不在外的位置置,是绝对没有的,因为它们不能存在于超空间之中!形式逻辑的排中律告诉我们:对于互相矛盾的论断,只能肯定或否定,不能模棱两可,绝没有第三种可能。可见,“不内外因”的提法是完全违背科学的。因其名不正,故尔其言也不顺。请看:跌仆、金刃刃、虫兽所伤,分明由来自体外的物理性损害所造成的,称它们为“外因病”才理所当然,这汇久六淫证为“外因病”还更贴切些呢。而饮食劳倦、房室不节所致之病,乃是患者缺乏卫生知识或意志薄弱所造成的,按理依靠主观努力是完全可以防止这些疾病发生,比起七情证来,这类病证的病因倒更多发自体内。故“不内外因”的含义是很难今人理解的。如果说,为了和“内外因”区别才创出这一名词,也是不能成立的。因为金刃、跌仆、虫兽所伤的疾病,多是开放性创伤;饮食劳倦房室不节导致的病证,又多是体内某脏器和动能的异常,二者之间,在病因和病机方面都极少有共同之处,没有溷为一谈的道理。结语如前所论,任何疾病(除跌仆、金刃、虫兽伤外)的发生,很少都是一方面因素造成的。所以在论及病因时只单纯强调一方面,就会造成认识上和理解论上的谬误。而科学则要求我们尽可能的精确,“三因论”分类命名法的不足之处,就因为很不精确,故似有给病因重新进行分类命名的必要。对这项工作,很多近贤都纷纷予以尝试,笔者在此亦略妄作刍议:在分类命名时能否既考虑发病诱因来自人体内、外的何处,也兼顾各种疾病在病情上的某些共同点。即将以六淫之邪,疫疠、瘴气等为诱因,症状从表入里,自上而下进行传变的疾病统称为“外感病”;将由七情之变,饮食劳倦,房室不节等为诱因,初起即见里症的疾患,统称为“内伤病”;将由金刃、虫兽、跌仆等物理性损伤所导致的单一外因所引起的病证(创伤性疾患)称之为“外伤病”。这里借用了感伤于何种邪物所引发的概念,在措词上避免使用显得突出强调一方面的“因”字。对这种分类命名法的必要性和正确性,请同仁们不吝教诲。