“增水行舟”临证举隅

“增水行舟”法见于《温病条辨》,其法之基本方法是增液汤,由玄参、麦冬、生地等组成。主治阳明温病,热结津亏,大便秘结,有增液润燥之功。吴鞠通说:“本方……妙在寓泻于补,以补药之体,作泻药之用,既可攻实,又可防虚。余治体虚之温病,与前医误伤津液,不大便,半虚半实之证,专以此方救之,无不应手而效。”(《温病条辨》)笔者十余年来,应用其法治疗阳明温病、阴虚便秘、胆囊结石、尿路结石等症,收到了比较满意的疗效,现举治例四则以验之。〔阳明温病〕陈××,女29岁,职工。发热八天,午后热甚,体温39℃~39°℃,口渴喜饮,食少心烦,便干不畅,血检正常。曾用抗菌素与退热药,治疗五天,仅汗出热减,少时热又复升。遂于84年4月6日下午就诊,发热体温39.6°C,不恶寒,烦热口渴,身微汗,腹满不舒,大便五日未行,尿短赤,舌干质红,苔黄腻中燥,脉弦数。症属阳明温病之热结津伤。治拟清热生津,增液通便。方予增液汤加味。玄参15克,麦冬12克,生地15克,枳实6克,连翘10克,澹竹叶10克,生大黄7克(后下),元明粉6克(冲服),生甘草5克,芦根一尺,1剂。4月7日二诊:药后便行热退(体温37℃)食欲欠佳,口干不多饮,惟精神反觉不振,肢软乏力,苔薄黄舌干少津,脉细。改用清热生津、益气和胃之法。方彷竹叶石膏汤加减。太子参15克,澹竹叶10克,生石膏12克,麦冬6克,山药12克,扁豆10克,生甘草6克,2剂。药后告愈。两日后上班工作,一切如常。按:本案属春温热结肠腑,津液亏损之症,主要系伏寒化温,再感春季温热之邪而发,所谓:“冬伤于寒,春必病温。”故起病即见高热、烦渴、热郁于里,津液受伤,加之误汗伤津,更致阴津亏损,无水舟停,燥屎不行,热结阳明。故彷“增水行舟”法,滋阴通下泄热,釜底抽薪,以使邪热速撤。〔阴虚便秘〕宋××,女,56岁,教师。80年9月15日就诊,习惯性便秘已十余年,便似栗状,3~4日一行,还常用果导、番泻叶等以缓其急,痛苦不堪,服用泻药后,虽便稀行,不日复又便结,而曾失去治疗信心,故延至迄今。现察其形瘦弱,口干不多饮,眠差多梦,腹满不舒,欲便不行,苔薄舌澹红,脉细。证属老年液枯,血亏肠燥,便结难行,犹如水涸舟停。治拟滋阴益气,养血润下,方用增液汤加味。玄参12克,麦冬8克,生地12克,党参12克,当归6克,枳实6克,桃仁6克,苁蓉8克,首乌藤各12克,生甘草6克,4剂。嘱咐服药后待便畅行,可改为隔日一剂。9月23日二诊服药两剂便渐通畅,持续八日未结。唯恐日后反复,故来续诊,.询知平素头昏目涩,腰酸肢软,饮食欠佳。再步前意为滋肾养血、健脾益气之法,以善其后。上方加枣仁10克,淮山药15克,枸杞10克,五剂。仍嘱隔日1剂,连服10剂,诸恙均除,随访1年,体健无恙。按:本例患者,系肝肾阴虚,虚热内生,津液暗耗,属血虚津枯肠燥之症。《素问·至真大要论》:“燥者润之”。前人有上燥救津、中燥增液、下燥滋血的治则。再加有“津血同源”之说。故本案在“增水行舟”法中加当归、桃仁养血活血,使血行通畅,内脏得以滋润,而使腑气畅通。再增枣仁、首乌、苁蓉以养血安神,其有滋燥养荣、防微杜渐之意。〔胆囊结石〕张××,女,46岁,工人。于83年4月6日就诊,患者形瘦,面黄少华,性情急躁,近半年来,经常往发右上腹部疼痛,甚则恶心欲吐,便干不畅。近.因口角,心情不遂,疼痛复发,阵发性加剧,上窜肩胛背臂,口干微苦,漾漾欲吐,尿黄,苔薄黄中微腻,脉细弦。超声波探查:右侧锁骨中线第7~8肋间见液平段5cm左右,波段内见中单波,脂肪餐一小时后,收缩动能差,提示胆囊平段增宽,可疑结石。又经X光摄片相当于胆囊区域内可见4个0.6cm×0.7cm大小密度增高阴影,拟诊胆囊结石。血检:白细胞10600/立方毫米,中性78%,淋巴22%,建议手术治疗,本人不同意。中医辨证为肝胆气滞,疏利失职,湿热蕴结。治拟疏肝利胆,理气活血,佐以养阴清热之法。方选增液汤加味。玄参8克,麦冬8克,生地12克,柴胡8克,黄芩6克克,茵陈15克,枳实8克,郁金10克,金钱草30克,生大黄6克(后下),芦根2尺,4剂。4月11日二诊药后疼痛减轻,呕恶已除,大便稀软日解两次,原方去大黄加桃仁8克,川栋子8克,4剂。4月16日三诊疼痛不明显,惟觉脘胁不舒,食欲不振。苔薄微黄,脉弦细。原方加生鸡内金8克,太子参12克,10剂。4月29日四诊食欲增进,胆囊区痛时隐时现。原方去柴胡加三七5克(先煎),红枣5枚,8剂。5月4日五诊观其精神尚可,原方去黄芩,茵陈,加木香5克,元明粉6克(分冲),生大黄5克(后下),4剂。5月7日六诊自诉药后肠鸣腹痛,解稀便两次,服第二剂药后肠鸣缓,腹痛减,又解稀软便两次,而胆囊区自觉轻松,无往日板胀隐痛之感,随即超声波复查:胆囊平段正常。患者十分高兴,表示不胜感激。(建议X光摄片复查,而本人拒绝。)为了清利胆囊以杜后患,再给处方:太子参15克,麦冬6克,茵陈10克,金钱草15克,芦根一尺,连服两周,后改为每月服3剂,继续服3个月。追访1年,安然无恙。按:患者乃属阴虚肝旺之体,性素倔强,多思易怒,以致肝失疏泄,脾土受侮,失其健运,酿成湿热内蕴,更因肝火素旺,湿热煎熬结成沙石,淤积胆囊为患。由此,考.虑到本例单纯用清利排石之法,恐难收效,故在前法上加入疏肝理气、增液养阴、活血行滞之法,既助排石之功,又不至出现清利伤阴,津涸气滞之弊,兼有冲澹胆汁之浓度,杜绝沙石为患,以善其后。〔尿路结石〕夏××,男,49岁,干部。左侧腹部疼痛涉及小腹,呈阵发性剧痛已5月余。于1982年10月12日来我科就诊,患者自诉82年4月间,突然左侧腰及腹部呈阵发性剧痛,经西医治疗疼痛缓解,3个月后复发疼痛,阵性加剧,次数亦频,于8月下旬,至某院泌尿科诊治,尿检:红血球(卅),白血球少许,旦白少许,印象尿路结石。经X光腹部平片示:盆腔左侧(约相当于输尿管下段)见约有0.6cm×0.7cm椭圆形阴影,拟诊为左侧输尿管结石。经服西药,其效不显,改服中药清利排石之剂15剂(计三诊)亦未见效,渐觉体质瘦弱,肢软乏力,而改来我处就处,左侧肾区及腹部仍呈阵发性疼痛,口干纳少,肢倦乏力,尿黄少,便干结2~3日一行,苔微黄,舌尖边红,脉细弦稍数,综观脉症,显系阴虚内热,煎熬尿液成石。治拟寓排石通淋之品于养阴增液之中。增液汤加味,玄参8克,麦冬8克,生地15克,海金沙6克,金钱草30克,冬葵子15克,生蒲黄6克,木通4克,淮牛膝10克,黄芩5克,生鸡内金8克,生甘草8克,芦根2尺,4剂。10月16日二诊药后疼痛稍缓,大便已行,尿量增多,再拟原方加木香5克,白芍20克,4剂。10月21日,患者来院满面笑容,喜悦告知,在服第三剂药后,腹部阵性隐痛,呈牵刺疼痛,小便解时不畅,色深黄,有时如血尿之象,服第四剂头煎药后,忽觉尿时阻塞不通,刺痛明显,用力努挣时,忽听有沙石坠落痰盂响声,随即尿亦畅行,急俯首寻视,见解出一颗结石,边缘不齐,灰绿色约黄豆大小。自此腰腹部疼痛如失,欣喜相告。随访五个月,身体康复,前症未再复发。按:尿路结石症,属于中医“石淋”范畴,多由湿热之邪蕴郁体内,注于下焦,或因相火煎炼;或因邪热煎熬尿液,日积月累,其湿浊(尿中杂质)结为沙石,则为石淋。《诸病源候论·淋病诸候》说:“诸淋者,由肾虚膀胱热故也。……”本病初期则以湿热为主,久则湿热未清而肾阴已亏损。可见下焦湿热是标,肾阴不足是本。故笔者治疗本病时,在清利排石活血中加入益肾增液之法,意在标本兼顾,故易取效,以防单用渗利药过多,损津耗气,造成阴亏液耗,“无水舟停”之弊。结语:“增水行舟”之法,乃古代医家治疗疾病法则的经验之谈,笔者以此指导实践,意在应用其理。“水”可为津血之统称;“舟”可为糟粕之喻。增水即是增补津液与血;行舟即指排除粪便与结石等病理产物,此乃其法之要旨也。然在应用时,还应注意气机的调节,如益气、行气、活血、化淤等,以助“行舟”之力。