论气证治血

气是流动于人体内温煦脏腑经脉、推动血液运行、抵御外邪的一种物质,通常称之为正气。所谓气证是指由于各种原因导致正气失常而产生的病证。血证治气,前人论述极详,已成定法,而气证治血则言者甚少。但在许多着名医家所创制的方剂中已经自觉或不自觉地运用并体现了这一治则。当然,反对者有之。如《寿世保元·血气论》说:“调气之剂,以之调血而两得,调血之剂,以之调气则乖张。”《医宗必读》又说:“阳气为病,不犯阴血之药,阴盛则阳转败也。”究竞气证要不要治血?怎样治血?实有探讨之必要。本文结合文献及临床体会,拟谈三个问题。一、气证的产生及气证治血的理论依据正气,亦称真气、原气、精气。随其所在部位不同,其名亦异。位于上焦者名曰宗气,位于中焦者名曰中气,位于下焦者名曰元气,位于经络者名曰经络之气,位于五脏六腑.者名曰脏腑之气。运动是气的根本属性,而它的运动形式是升降出入。因此,气的生理特性是贵通、贵和、贵充。通即畅达,不通则滞;和即调和,不和则乱;充即充盈,不充则虚。由此可见,气证是气的生理功能失调的病理反映。气与血相互依存。气之行载于血,血之运赖于气,气滞则血不和,血不和则气益滞。气与血相互滋生。血为气之母,血旺则气充盈,血虚则气亏乏;气为血之主,气旺则化血有源,气虚则生血不足。气与血相互转化。气可为血,血可为气。故《内经》曰:“血之于气,异名而同类”(《营卫生会篇》),说明气血息息相关。因此,气逆则血乱,气郁则血滞,气虚则血弱,气陷则血下,气温则血滑,气寒则血凝。一句话,未有病气而不病血者。气证治血法则最早见于《内经》。《阴阳应象大论》说:“阳病治阴,阴病治阳。”这句话有两种含义:一是从阳引阴,从阴引阳;二是补阳以配阴,补阴以配阳。“人之一身,不外阴阳,而阴阳二字,即是水火,水火二字,即是气血”(《血证论》)。因此,阳病治阴,实际上就是气病治血。仲景最先将这一治则运用于临床。中气不足之小建中,补气与和营并驱;气郁之四逆散,调肝与营血两顾;肾气虚之八味丸,求阳于阴血之上。其后,历代医家有所发挥。而与此发明这多,阐释最透者莫过于景岳。他说:“善治气者,能使情中生气”,“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷。”他反对那种阳能生阴,而阴不能生阳的片面认识,指出“《内经》曰:‘精化为气’,得非阴亦生阳乎?”在他创制的180余首新方中,熟地黄占四分之一以上。景岳阴中求阳的思想于此可见一斑。晚清医家雷少逸之高足程暖、江城等对这一治则亦有所阐发。《医家四要》说:“气为血之帅,血为气之配,气即病矣,则血不得以独行,故亦从而病焉。是以治气药中必兼理血之药。”由上观之,气病治血不但有理论依据,而且有历代医家的实践基础。它从一个侧面体现了气与血的辩证关系。二、气证分类及代表方中治血药的分析气之生理特性贵在通、和、充。反之,病理上就有郁、逆、虚。故气证可大体分为气虚、气郁、气逆三类。下面将治疗这三类气证的代表方剂中治血及气血双治药物的运用情况,列表分析(见下页表):如上表所示,治疗气证的代表方剂中均有治血或气血双治之药。说明古人在遣方用药时已经运用了气证治血法则,现就表中主要治血药物作一概略分析。当归,为理血之要药。《本草正》说:“当归,其味甘而重,故专能补血,其气轻而辛,故又能行血。补中有动,行中有补,诚血中之气药,亦血中之圣药也……,凡有形虚损之病,无所不宜。”当归虽为血药,但不限于血证。运用得手,可益气,可行气,可生血,可活血。故一切气证,均可酌而用之。熟地黄,补血生精,滋肾养肝。与当归相比,当归补血其性动,地黄补血其性静。因其味纯力厚,医有嫌其腻膈碍胃而不善用之者。《本草纲目》说:“干地黄,姜汁浸则不泥膈,酒制则不妨胃”,或用砂仁拌,即可留其纯补之力而防其腻膈之弊。气虚之证可选用之。白芍,养血柔肝,缓急止痛,敛阴收汗,肝秉刚强,无阴液以涵濡则暴戾恣睢。肝郁之证,暗耗肝阴,一味克伐,以刚济刚,反致变本加厉。故肝郁之证,白芍理当首选。而当归主动,白芍主静,二药合用可冀互纠其偏。阿胶,滋阴养血,益气润肺。《汤液本草》说:“阿胶益肺气,肺虚极损,咳嗽唾脓血,非阿胶不补。”上焦之气病,可选用之。党参,补中益气生津,《本草正义》说:“党参力能补脾养胃,润肺生津,健运中气,本与人参不甚相远。其尤可贵者,则健脾运而不燥,滋胃阴而不湿,润肺而不犯寒凉,养血而不偏滋腻,鼓舞阳气,振动中气而无刚燥之弊。”可见,党参乃气血双补之品。气虚必兼血弱,补气兼补血,当参实为理想之药。通过上述分析,可以概括出气证治血用药的一般规律:一切气证,当归均可选用。气逆酌加牛膝、白芍、玄参等,气郁酌加川芎、白芍、莪术、姜黄、红花等,气虚酌加阿胶、沙参、麦冬、党参、地黄等。三、证治举隅例一:气虚滑精。张××,男,32岁,职工。初诊,82年10月2日。滑精早泄三载。现小溲频数,甚则失禁。腰酸背楚,四末清冷,神倦纳少。面色端白,舌质澹,苔薄滑,脉沉迟弱。此乃下源气虚,寒从中生,精关不固,封藏失职。斯知肾以气为主,阳以阴为基。肾气不能摄水,故小溲恣出,源泉有立竭之势。宗景岳精中求气之旨,以金匮肾气丸化裁,温养肾气,蛰护封藏。干地黄20克(砂仁3克拌)怀山药15克山萸肉15克福泽泻12克凤丹皮12克上官桂6克(制)附块6克煅龙牡15克(先煎)莲子须15克十剂。二诊:前进药饵频中病机,小溲次数减少,精神略振,惟滑泄纳呆依然,宗前方加生芡实、金樱子各15克,以资固肾健脾涩精之功。十剂。三诊:迭投温养摄纳法,滑泄大有好转,小溲亦趋正常。惟腰嵴酸楚,下肢清冷尚存。此乃久病气馁血亏,肾肝不足,腰府失养之故。前方去福泽泻加甘枸杞、制首乌各15克十剂。四诊:服上药卅剂,诸证悉除,舌脉近常。再宗上方十剂,以蜜为丸,缓图以收全功。例二:气郁经闭。杜××,女,26岁,农民。初诊,83年1月3日。经闭载余,胃纳不馨,神困肢软。服中西药无效。脉按沉细,舌苔薄白。究其病因,乃肝脾气郁。肝郁不畅,血行受阻,不得下归血海,故月事不来;木郁克土,脾气不濡,故胃纳呆滞。法当行气活血调经。制香附9克台乌药9克陈青皮各6克煨川楝9克(打)制首乌12克当归12克川芎9克炒白芍9克广郁金9克益母草15克六剂。二诊;药后恙情各节如斯,但觉两侧少腹隐约微胀而痛。证情似有起色。盖气滞必兼血淤,前方行气有余,而活血尚嫌不足。宗前方,加强活血之药,更进一筹。当归15克川芎12克丹参15克泽兰12克白芍9克益母草、益母子各15克怀牛膝9克制香附9克红花6克六剂。三诊:经血已来潮,但量少色澹。腰酸肢软神困依旧。此为郁久暗耗肝阴,气血不足之象。宜培补气血,通利经脉。以桃红四物汤合四君子汤化裁投之,六剂后病告痊愈。此证虽属气郁经闭,无明显血淤见证,但有郁必有淤,故郁淤并治,行气活血而获郁开经通之效。例三:气逆干呕。周××,男,47岁,干部。初诊,82年8月3日。始患热病,继则干呕上逆,纳呆食少,口干渴饮。舌红苔薄,脉来细数。盖由火热伤阴,阴阳失和,胃气上逆而干呕频作。姑予金匮麦门冬汤增删,以调和阴阳,降逆止呕。杭麦冬20克璐党参15克肥玉竹15克姜半夏6克肥知母12克石斛15克炙甘草6克五剂。上药服后,呕减食增,津回神振,舌脉亦趋正常。原方增细生地20克,续服五剂,诸恙皆愈。体会:1、景岳“阴中求阳”、“精中生气”的思想对治疗气虚证具有普遍的指导意义,绝不仅限于肾气虚。故治疗气虚之证,均应适量加用养阴血之品,或选用党参类气血双补之品。2、气郁必兼血滞。理气开郁药中适当佐以活血之品,效果理想。行气药与活血药有许多共同的药理效应,很难截然分开。故前人提出了“气中之血药”和“血中之气药”。活血药物能够增强气血流行,气郁之证即使无明显的血淤见证,亦可放胆用之,并无“致虚”之弊。3、气逆之证,以气血失和为本。单纯降气,往往药停即发。故当从调理气血着眼,气血和则逆自止。总之,治血不治气,非其治也。同样,治气不治血,亦失之全面。气虚者要立足于“精中生气”,气郁者要兼顾其耗阴血滞,气逆者要求本于气血失和,这是治疗气证的重要法则。