补阳还五汤拾遗

先贤王清任于《医林改错·瘫痪论》中立补阳还五汤,治“半身不遂,口眼歪斜,语言蹇涩,口角流涎,大便干燥,小便频数,遗尿不禁”。后人推崇,效法者颇多,收效每多称着。现代临床多用于卒中后遗症,温热病后遗症等疾患,即现代医学脑血管疾病后遗症,脑炎、脑脓肿、脑肿瘤等疾患引起的一侧上下肢运动功能障碍的疾病。从医二十余载,每遇卒中后半身不遂者,即投补阳还五汤,或有效进展缓慢,或不瘥他投。反躬自省,属辨证不准,抑或药效不济。苦思良久,无所适从。故再行拜读《医林改错》并参阅古代经典,启迪甚深,略有心得,呈叙于后,妥否,望同道指教。补阳还五汤秉王清任认为中风一症为气虚及淤血为祟的学说,选黄芪峻补其气,赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛淤,当归尾、地龙,通经活络。方意着重在补气活血。然复习中风一证之病因病机,归转发现患者卒中之后,机体阴阳之虚甚重,五脏之损俱深,绝非谈谈数药可服原耳。纵观中风起因发病及至半身不遂发生后的全身状况可有五大转归:一。《素问·厥论篇》曰:“气之与血,并走于上、则为大厥,厥则暴死,气复返则生,不返则死”。又称:煎跃,大厥,薄厥。人之气血暴张于上,临床出现突然昏仆,不省人事,醒后半身不遂,口眼歪斜,语言蹇涩。非一般昏厥即醒,醒后如常之厥症可比。如是者,正气大伤,气血巨损,实临床之重症,峻补气血在所必行,故《医林改错》重用黄芪四两,并说可加用党参四、五钱。益血之剂,除当归外,方中似乎略少,此一不足。二。唐、宋以前即有:“内虚邪中”之说,《灵枢·刺节真邪篇》云:“真气去,邪气独留,发为偏枯”。指出正气的虚衰,正不胜邪,人体的机能失常,至邪气留涟,阻塞脉络而偏枯发生。推敲留涟之邪,究为何由?此中刘河间所主之火;朱丹溪所主之痰;王清任所主淤血为其主要。然补阳还五汤中除赤芍,地龙可一般的清热化痰外,尚无清化痰火之重剂。此二不足。三、发病学方面,刘河间早已认识到“将息失宜,而心火暴甚,肾水虚衰,不能制之,则阴虚”。李东垣认为:凡人年逾四旬,气衰之际……多有此症”。《景岳全书·非风》指出:“本皆内伤积损颠败而然”。清代《临证指南医案·中风·华岫云按》进一步阐明:“精血衰耗,水不涵木,木少滋荣”的肝肾亏损因素,发病前斯是,病发半身不遂后,肝肾亏损足可见矣。然补阳还五汤中滋补肝肾药饵缺如,精血衰败,身形有虑,补气活血安附?此三不足。四。中风之后,一身之气血俱虚,痰血阻络,脉络失养,护外之卫气必自虚。所谓“邪之所凑,其气必虚”。外来风寒湿邪必然冒犯肢体,气血痰阻,又兼外邪侵淫,故半身不遂者十之有九体痛明显,且与风雨天变有关。补阳还五汤虽无祛风湿之品,然方介中首提“加防风一钱,即承认先有内风使然,后有风寒湿之虑。五。卒中一症,风火痰为祟,其症暴甚,阳闭尤然。然闭开症解之后,火甚之象实为.大减,然病体阴虚,精血难复,或痰火尚盛,故不遂之体,每多虚风枉动,如是者:肢体抖动,肌肤不仁,筋畅肉酮。补阳还五汤中,,除地龙一味为佐,通经活络外,熄风药亦少,此四不足。复习先贤论述,剖析补阳还五汤,自觉方意可执,药饵需增。气阴当养,肝肾当滋,虚风应熄,风寒湿当虑。守其方意,将补阳还五汤充为:灸黄芪、阿胶、桂枝、杞子,淮牛夕、赤芍、当归、川芎、南星、僵蚕、防风、羌活、丹参。其中选《医案金鉴》秦艽升麻汤中桂枝温阳通络,和其营卫。羌活愈风汤中防风,羌活祛风除湿。杞子、阿胶,佐当归滋阴养血,补肾填精。淮牛夕强筋骨,益肝肾,佐川芎,赤芍,行血活淤。取清热化痰汤中南星清化痰热。加僵蚕,佐地龙清热熄风。并以丹参易桃仁、红花增强其行血活淤之作用。临床累用是方,凡症情稳定,不属危候,收效均较之补阳还五汤为着。病例两则,以为佐证。例一,周大银,男59岁理发师初诊于1981年5月19日高血压病史十余年,于工作之时,突然昏仆,神志模煳,旋送××医院诊为脑溢血。经及时抢救,神志渐清醒,唯口眼左歪,右半身不遂,语言艰难。转中医治疗始予补阳还五汤30剂,不瘥。8月21日再诊,察其人精神痿顿,语言含溷,流涎不止,面目四肢虚浮,四末欠温右手不能持物,右脚趾呈鸡爪样,并麻木抽动,伴有右肢痛疼,天阴益甚。以上诸症,皆左面右肢甚于右面左肢,脉左弦细,右濡弱。舌质澹有数块淤斑如绿豆大,苔白腻。此气血虚,肝肾损,虚风动,风寒湿浸,遂投补阳还五汤加减,方:灸黄芪30克、桂枝9克、阿胶10克(烊化)、杞子12克、淮牛夕12克、赤芍12克,当归12克、川芎10克、南星5克,僵蚕10克,防风1.2克,羌活9克。七剂面斜渐正,流涎渐止。可述短语,右上肢始可抬举,手足趾可自行活动。麻木,肢痛,抽动均有减轻。续用上药60剂,患者起身步履如常人。嘱其每三日一剂,再服三个月。追访十个月,症情稳定。例二,周三和男48岁干部初诊于1980年3月4日患者左颅内肿瘤于199年10月,由××医院手术治疗,术后四肢活动欠灵活,右上肢不可抬举,下肢步履不稳,时欲跌倒,伴四肢作痛,天阴益甚,抖动麻木,擎物不力,且精神失聪,反映迟顿,答非所问,而就诊于中医。察其人面色恍白,右上下肢肿胀明显,诊其脉细数,舌澹,苔薄腻,此髓海重创,气血痰凝,脉络失和,遂与补阳还五汤加减方:重用黄芪、杞子、丹参、南星。黄芪30克、桂枝12克、阿胶10克、(烊化)杞子30克、淮牛夕12克、赤芍12克、当归12克、川芎12克、南星15克、僵蚕10克、防风12克、羌活12克。上方九剂,'四肢活动渐灵活,右上肢渐可抬举,仍受限,步履觉稳,肢痛减,对答尚欠畅达。续隔二日一剂,连服67剂。患者面色红润,精神振奋,语言渐畅,肢痛胸畅,麻木消失,握力亦增,步履稳。唯右足尚有跛行。嘱其每三日一剂,再服一个月,追访两年,患者病情稳定。