如何学习伤寒论的一点体会

被称为我国最早的一部辨证论专着的《伤寒论》,为后汉张仲景所着。虽历世一千七百余年,至今却仍有效地指导着临床辨证遭方。其辨证论之精祥,组方运用之严谨,堪为世书之冠。凡学习或研究祖国医学者,《伤寒论》为必读典籍之一。然而,原书行文简古,含义深奥,为一般初学者视为畏途。“如何学习伤寒论”?亦为欲入门者所关心。今就所知,谈谈自己的肤浅认识。一、明确概念、弄清含义书中有些名词,虽汉称相同,概念却不一样,不可溷淆。由于中医的思维方法是辨证思维,相辅相存,因此,一些名词在特定的地方提出,有其特定的意义。比如:“伤寒”一词,有广、狭义之分,学者多知。那么,在本书中哪些地方是广义伤寒?哪些地方是狭义伤寒?笔者认为,本书命名以及仲景力图阐明的意图是广义的,即所谓“外感病”。而太阳病“恶寒无汗脉浮紧”的麻黄汤证,以及性质相同的兼证,如大青龙汤证之类则为狭义。除此狭义而外,余处所见“伤寒”二字,均可考虑为广义“伤寒”。即便在阳明病,少阳病中出现了“中风”或“中寒”的提法,那也只是仲景在外感病阳明证型或少阳证型里,提出的一种诱因,它和狭义伤寒的症状、性质,是没什么关系的。若讲到狭义伤寒传经后的症状亦属狭义伤寒范畴,其实,疾病既已传变,其性质也就是时过境迁了,它只能是代表了外感病中的另一类证型。因此,广狭义的“伤寒”一词,虽在文中互见,但只要明白这层意义,便也不难区分。再如“阴阳”二字,出现的频率极多,是一个含义极广的词,除了作为“表里寒热虚实”的总括外,还各条文意义而所指不同。12条:“阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出”,这里的阴阳就代表着“营卫”,同时也表示了取脉的浮沉”。114条:“阳盛则欲衄,阴虚小便难”,这里阳指邪热,阴指津液。134条:“病发于阳而反下之……发于阴而反下之……”,这里阳指阳热盛且有水饮,阴指无水饮而胃气虚。文中还见有用某解剖名称来指某种病理现象的,这也牵涉到了定位的概念。109条热结膀胱的蓄血证,就不能认为只是在膀胱里面蓄血,否则,不就成了血淋,血尿这类病了吗?而实际上,这种蓄血证状可现于胞宫、阴道、胃肠道等处,因此,这里的膀胱就意味着整个下焦而言。正如:胃中有燥屎”应理解为“肠道”一样。还有11条“热在皮肤”“寒在骨髓”,“皮肤”“骨髓”二词,就是一种形象化了的词,提高领会为现象”与“本质”。书中这类现象较为多见,若概念弄不清,文义就难以领会。怎么去辨识它们呢?只有靠辨证。可以通过上下文之间的联系来辨识它,可以确据前后条文的内容比较来印证它。二、通晓原文,辨证互参“书读百遍,其义自见”,熟读细读是通晓原文的惟一方法。《伤寒论》一书所注重的就是六经间的相互比较,相互鉴别,反复辨析疑似之证。学习它,必须从本书的全局着眼。虽云六篇,却只是一篇,从头至尾贯穿着一条辨证的精神。王肯堂曾形容本书“如神龙出没,首动尾应,鳞甲森然”。如果认为太阳篇的条文都是论述表证,少阴篇的条文都是讲阳虚、阴虚证的,那么,就难以了解仲景辨证论治的实质。只有通盘考虑,前后互参,才得仲景辨证法之真谛。比如真武汤证,一条记载在太阳篇为84条,一条记载在少阴篇为316条。一为太阳过汗所致,一为少阴阳虚所致;将两条合起来学习,则知前后两条虽成因不同,证状也有异,但病机却相同,均为阳虚水泛,因此均治以温阳化气行水之法。这里体现了“异病同治”的精神,仲景首先在临床上运用了这个法则。若不打破篇次,前后互参学习,则不能知其奥妙。2反证用反证法来分析证候的疑似之处,确定“证”的主要方面,然后用否定的力法排除其他可能的证候,从而反证的准确性。比如61条干姜附子汤证的“烦躁”,如何同太阳病大青龙汤证外寒里热的烦躁,及阳明病白虎汤证里热炽盛的烦躁相区别?则必须用反证法逐一排疑。首先看其有无表实外寒证,再视其有无里热证,仲景提出:“不呕不喝无表证”,则可以此排除表寒内热的大青龙证,又可排除内热炽盛的白虎证。此条又云:“昼日烦躁不得眠,夜而安静”。此“昼夜静”四字,则昭明是阳虚而非阴虚,若是阴虚当昼静夜烦。再点出“脉沉微,身无大热”,更知其非但阳虚生烦躁,且兼脱厥之兆,故用姜附以急救回阳,烦躁自止。象这样前后互参、比较学习,还可采用按证类方法及按方类证法,从经纬两个角度,将其内容汇起来,那么,全书便了然于胸中了。三、考证推敲,死书活读《伤寒论》书成之后,迭遭兵窦,展转散失,后复经历代医家收残补缺,已非仲景原貌。其中脱简,讹注、错字、衍文所在多有。那么,是否就此而排斥它呢?冉雪峰先生说的好:“惜其所缺,乃愈珍贵。缺其所当缺,辨其所当辨,通其所可通,是在学者”。对于我们后世学习《伤寒论》的人来说,就应客观地用历史唯物主义态度来对称它,该考证者、考证;该质疑者、质疑;该删衍,删衍;该补缺者,补缺。敢于逾越“雷池”将死书读活。比如:我们所学习的成注本,赵开美本的《伤寒论》其原序中有“博采众方,撰用素问九卷,八十一难……并平脉辨证”一句,属于正文。而在日本《古本康平伤寒论》中,“博采众方”以下,用小字用注“撰用素问九卷,八十一难,阴阳大论,胎胪药录,并平脉辨证”。共二十三个字为注文。此段后又用同前铅字作经“为伤寒卒病论”。从这里就可以看出,小注系后人读书时所加,借以阐明原文,而在以后的传抄中被误入了正文。以致使后人在学习原序时,为“什么是胎胪药录”而各云其由,使人莫衷一是。如果我们推敲出此系小注,则不必去纠缠其是指什么了。再如28条“桂枝去桂加茯苓白术汤”一证,到底是去桂还是去芍?历来也是争吵不休。其实,可以想见:桂枝汤兼证所治,其证当为“有汗”。在传抄中,偶然的一字之误常有发生,“有汗”若被误抄为“无汗”,那么,再传下一人时,见“无汗”二字,便认为无汗不得用桂枝,于是在桂枝旁加上自己见解,小注“去桂”二字。再往后传抄时,便将注文并入正文,抄成了“桂枝去桂加茯苓白术汤”了。实际上,本条原貌应是:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,有汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝加茯苓白术汤主之”。其验之临床,对证奏效,可见与经文不悖。条文中类似的情况较多见,再如146条“寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服”。小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌)治热实结胸,不可治寒实,条文既明言寒实,又明言无热证,断非所官。而三物白散(桔梗、巴豆、川贝)倒是治寒结之方,二方一比,其误立明。这种情况下,即使没有其它版本来相互比较,也可以方证症,矫正其误。诸如此类的情况,均需要我们跳出一步来从积极方面认识它,若不敢逾越“雷池”半步,则只有死于言下了。吾师刘炳凡先生说过:“《伤寒论》中有三种文辞结构,应分别对待。第一种是提纲挈领的规律性文字,如六经主证、主要方剂证候等,必须记熟。第二种是个别经验,其中可能掺杂了后人记录用方经验之语在内,如29条,30条方“证象阳旦……”一类,它们与第一种条文相比,是不可同等看待的,否则,就会钻牛角尖了。第三种是四语韵文,在行文风格上与扑质无华,字字着实的原文不同。如119条:‘微数之脉,慎不可炙,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力……’。可以推出,此非经一人手笔。这种条文也不可与第一种形成规律性的条文,等量齐观了”。这告诉我们,学习《伤寒论》原文,也要分清主次,该精读者,应精读细品,该泛读者,则应“不求其甚解”了。四、举-反三,触类旁通读《伤寒论》非但要于有文字处下动夫,而且还要于无文字处读出文字的意义来,这就需要有举一反三,触类旁通的本领。只有在理解的基础上,才能进行升华。比如:仲景在论中提到了自愈这一现象,有三种途径:1。病邪已除,正气未复,可不药而待期自愈。见10条:“风家表解而不了了者,十二日愈”。2。病虽未除,但出现自愈征象,可不药自愈。见287条:“少阴病……手足反温,脉紧反去者,为欲解也,虽烦下利,必自愈”。3.病邪已去,尚须饮食调理自愈。见329条:“厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈”。徐灵胎说:“病之在人,有不治自愈者,有不治难愈者”。这就要视人体正气强弱如何、了。因为人体本身有自然调节的机能,如58条:“凡病,若发汗、若下、若吐、亡津液,阴阳自和者,必自愈”。伤寒论三阳篇中、自愈的证候并不少见,而三阴篇中却出现了不少死候。可见、机体的强健与否和疾病的预后有很大的关系。因此,透过这一层则应看到“治病必须治人”这一无言的意义,这便体现了《伤寒论》恒动的整体观。如果能认识到这层道理,那么,就可以从仲景论中一系例的立法,处方、用药及药或煎服法当中去深入一步体味。可知《伤寒论》立法论治要旨,一是扶阳气,二是存津液。”保胃气、存津液”这句话是陈修园从《伤寒论》中总结出来的。比如立法上,除了有有禁汗吐下之禁忌法外,尚有急下存阴法、滋阴利水法、回阳摄阴法……等①。药剂服法上、有顿服、分服、昼夜服、服药后吸粥或饮暖水……诸不同②。药物煎法上,有同煎,有分先后煎,有用沸水渍汁……等差异。皆以顾及人体正气之本为旨,其中奥义非举一反三而不能出。再说《伤寒论》虽为外感病所设,然其治疗法则和方剂却可广泛应用于内伤杂证。或谓:“伤寒论书难读,实用价值不高,经方不合时病”云云。乃不能尽得仲景书韵味之故。学习《伤寒论》应着眼于“大方大法”,方以法立,法似方传,法是指导组方的必要前提。只有学好了仲景的立方大法,并能融汇贯通,这样,在临床上则可运用自如,不惟不是价值不高,而是随处应验。只有将其立法学活了,其书也就显示出了应有的价值。总之,《伤寒论》一书,虽有着较强的辨证思想,而且也构成了一套理法方药的完整体系,但由于历史条件的局限,也不可能尽善尽美,因此,要求我们必须客观地对待它。名家注释要读,但要有自己的定见。既要忠实于原文,也必须要善于独立思考。在学习中体会,在运用中体会。“学而不思则罔,思而不学则殆”,“奇书不厌千回读,熟读深思子自知”,前人治学的经验,是值得借鉴的,我愿与广大同道共勉之。注:①路振平“仲景滋阴法”《湖北中医杂志》81年2期。②高德“伤寒论服药方法”《仲景学说研究论文集》第23页。