疮疡治之于早以消为贵临证见解

疮疡“治之于早”出自《疡科纲要》。消法为外科内治之首法,个人认为“治之于早,以消为贵”是治疗疮疡的要法之一,然而对疮疡初期未成脓时,应用此法若能诊断明确,治疗恰当,既可避免破溃之灾,又可减少手术痛苦,即使不能内消全愈,亦可移深至浅,转重为轻,故把消法列于首位。笔者十余年来,根据前师之经验,在临证时将消法与八法中之清、温相结合,概括为清消两大类,以简驭繁,便于掌握。将其清消法应用于阳证,温消法应用于阴证。来达到消散之目的,以免除毒邪蔓延,疮疡溃破之患。如《疮疡纲要》说:治疮之要,未成者必求其消,治之于早,虽有大证,而可消散于无形。……消肿之法,最为细密。一病有一病之来源,七情六淫,三因各异,若不能于病之本,探其源而治之,则断无消散之希望”。故使用消法,必须探求病源,明辩表里,寒热、虚实、采取不同的措施,使初起肿疡即时消散。宗上之旨,在临床治疗上,收到了较满意疗效,兹例述于下。一、清消法:用于阳性疮疡,主治火毒之症,正如《医宗金鉴》说“痈疽原是火毒生”故清火解毒之法,为外科阳证的主要治疗方法,其具体应用时,还必须分清,热之盛衰,火之虚实。如火邪在气分者,当以清热解毒,苦寒泻火之法。邪在营分者,则以清营解毒,凉血清心为法。若阳明实火,当以通腑泻热之法。如属阴虚火盛之证,尤宜养阴清火为法。但在运用清消法时,也应注意到标本兼固,谨防苦寒过量,伤及胃气,影响气血生化之源和寒凉凝滞有碍于气血的正常运行,影响疗效,亦不可忽视。例一张××,女35岁1683年9月6日初诊,患者右大腿内侧起一肿块,如鸭蛋大小,肿胀疼痛3天,皮色微红,动则痛甚(用自行车推来),询知用青霉素针及四环素片治疗3天,其效不显,肿势较前甚,根脚收束,表皮光软,燃红灼热疼痛,肿块软硬适中,恶寒发热(T38.5℃)口干喜饮,食欲不振,尿黄,大便干燥,苔黄腻脉滑数。血检:白血球11800/立方毫米,中性80%,淋巴20%。症属湿热蕴结,营卫不和,气血壅滞。治以清热利湿,和营通络,佐以通腑泄热之法,方用仙方活命饮加减。金银花20克,防风3克,天花粉6克,赤芍10克,丹皮9克,桃仁6克,生大黄6克,(后下),紫地丁15克,黄柏6克,草藓10克,连召10克,生甘草5克,两剂。外敷金黄膏。9月8日二诊药后热退,大便已行,局部肿痛减轻,惟食欲不振,苔微黄脉数,余热未尽,原方去大黄加苍术4克,陈皮6克,两剂。9月10日三诊药后肿块缩小,疼痛不显,可以行走,食欲亦增,苔薄脉细,再用前方去防风,天花粉,桃仁加川牛膝8克,茯苓12克,焦山查6克,连服4剂而愈。按:本例患者大腿内侧痈肿,祖国医学认为是湿热火毒蕴结,气血壅滞,而致经络阻塞,营卫不和,逆于肌肤之间发为痈肿。《内经》说:“营气不从,逆于肉理,乃生痈肿。”故在治疗时用于清热解毒法中,加入理气活血,和营通络之品而获效。例二:熊××女29岁工人83年5月9日产后弥月,右侧乳房漫肿疼痛两天,皮色微红,乳汁排泄不畅。形寒发热(T38.5°℃)头痛骨楚,口渴不多饮,胸闷欲吐,便干欠畅,苔薄微黄,脉浮数。症系嗜食厚味,脾胃积热,气血壅滞,乳汁排泄不畅,郁而化热,以致局部红肿热痛,治拟疏肝清胃,通乳散结。内服:瓜蒌牛蒡汤增减,蒌仁6克,牛子6克,天花粉8克,黄芩6克,连召10克,银花15克,蒲公英20克,青皮6克,柴胡6克,鹿角片5克,两剂。外治法;皮硝50克装入纱布袋内,外加热湿毛巾敷于肿痛处,药化为度。嘱咐:饮食清澹,减少乳汁壅滞。5月11日二诊药后寒热已解,诸症消退,局部肿痛亦减,苔薄脉细,再拟原方去天花粉,加梗通5克,王不留行6克,3剂药后,症状消失而愈。按:乳房乃阳明胃经所司,乳头是足厥阴肝经所属。乳房肿块是受胃热蕴蒸,以致气血凝滞而成,易于化脓。如《丹溪心法》谓:“乳子之母,不知调养,恕忿所逆,闷郁所遏,厚味所酿,以致厥阴之气不行,故窍不得通而汁不得出,阳明之血热沸腾,故热甚而化脓………于初起时;便须忍痛,揉令稍软,吮令汁透,自可消散,失此不治,必成痈疖。”由此可见乳痈治疗,应即时早用清消法为善。再者痈者壅也,此症乃乳汁壅滞,经络阻塞,气滞血凝,胃热蕴结,而成肿块,故用清胃,解毒,通乳散结之法,方能收效。二、温消法:用于阴寒性疮疡,主治阴寒之证,寒为阴邪,血得寒则凝。《内经》曰:“寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通,不通则卫气归之,不得反,故病肿”。这说明了阴寒之邪凝于经络筋骨之间,阳气失宣而发为外疡也。遵循《内经》“寒者热之”的精神,将此法用于临床,收效颇佳。但在具体运用时,应根据病情的不同情况而灵活应用。如寒邪客表,则以汗解之,《内经》曰:“汗之则疮巳”。寒邪挟湿阻于经络,当以温化寒湿;寒邪客于经络之中,郁久则使气机阻滞液聚为痰,当以温化痰湿之法,以达消肿软坚之功。总之温消之法在运用时,应辨证施治,审证求因,方能收到予期疗效。例一张××男45岁,工人82年12月4日初诊,两膝关节酸胀疼痛,行走不便巳半月余。近日局部肿胀,皮色如常,按则痛甚,活动障碍,屈伸不利,全身无明显症状,苔白腻脉沉细,此系寒湿阻于经骨之间,属中医流痰之症。治以温化寒湿,兼以活血通络之法,方用阳和汤加减;生麻黄4克,白芥子8克,炮姜4克,熟地12克,鹿角片15克,肉桂4克,生黄芪12克,乳没药各7克,生甘草5克,怀牛膝12克,活血屯12克,4剂。外敷冲和膏。12月8日二诊药后肿痛减,苔薄白脉沉细,原方肉桂改桂枝8克,5剂。12月13日三诊药后,肿消痛除,惟关节屈伸时尚有疼痛,苔薄白脉细,再以上方去乳没,炮姜加党参12克,杜仲10克,6剂。12月20日四诊,药后膝关节活动时痛不明显,一般情况均可,再以原意增益气活血调理之品;生黄芪15克,党参15克,当归8克,熟地T2克,杜仲10克,鹿角片10克,茯苓12克,白术6克,怀牛夕12克,川芎8克,炙甘草6克,木香4克,6剂而愈。随访4个月,未见复发,照常工作。按:本患者系洗车工人,常与冷水接触,日久寒湿之邪侵入体内,客于筋骨之间,而致气血凝滞,经络阻塞,不通则肿胀疼痛,活动不利,故诊为流痰,用温消法增益气温肾,活血通络而收甚效。如张秉成:“夫痈疽流注之属于阴寒者,人皆知用温散之法矣;然痰凝血滞之证,若正气充足者,自可运行无阻,所谓邪之所凑,其气必虚,故其所虚之处,即受邪之处。……”《成方必读》)。例二,李××男 53岁菜农 83年3月2日就诊:自诉一月前右外踝关节酸痛,自贴伤湿止痛膏数日无效,局部微肿,到××医院诊为关节炎,虽用青链霉素治疗壹周,肿痛未消。遂来我校就诊;右外踝关节肿胀有鸡蛋大范围,按之痛甚,漫肿木硬,活动障碍,行走不便,兼有头昏形寒,腰酸肢软,口干不喜饮,二便如常,苔薄白脉细弱稍滑,此为寒湿侵袭血滞气阻,经络阻塞,属中医外踪疽之症。治拟温经散寒;活血通络,方用疮科流气饮加减:党参12克,防风4克,紫苏6克,黄芪12克,当归8克,肉桂5克,川芎8克,木香4克,木瓜6克,防己8克,怀牛夕10克,甘草5克,4剂煎服。外用药:桂枝30克,艾叶30克,虎杖50克,桃仁20克,赤芍40克,红花15克,5剂,煎水熏洗半小时后敷冲和膏。3月7日二诊,服药后诸症稍减,肿仍未消,苔薄脉细弱,原方去当归加荆芥5克,香附10克,5剂。外用药同上。3月12日三诊,药后酸痛减,肿渐消,行走仍不便,苔薄白脉细弱,原方去紫苏,加白芥子6克,5剂。外用药同上。3月17日四诊,药后肿渐消痛亦减,可以下地活动,原方去防己加茯苓12克,5剂,外用药同上。3月22日五诊,服药后消肿,痛除。一切渐消如常,为了巩固疗效,再服虎潜丸4追访3个月。安然无恙。按:患者乃菜农,自诉于秋未冬初时,常赤脚下地劳动,着凉受湿,湿为阴邪,得风寒凝,阻塞经络气血运行,以致寒湿下注,血涩气滞而成此症,故治以温经散寒,祛化付湿,活血通络之法而收效。瓶时结语:消灾除患,乃病人之愿望。患疮疡者,尤以消法为上,应须治之于早,抓住则机。不使病邪有演变之机,谨守病机,各司其属,审其阴阳,以别柔刚;正如《疮疡大全》说:“凡诊视痈疽,施治,必须先审阴阳,乃医道之总纲……”再根据体质的强弱,脏腑功能的胜衰,结合天时地气,寒暑燥湿之分,顺其活之,毋伐天和,以施清消,温消之法治之。所以使疮疡在初期得以消散,达到缩短疗程,减少痛苦的目的,故日治疮疡“以消为贵”。